捉摸不定的“阑尾炎”
腹痛总是变化无常，变化莫测，没有一位医师敢说诊断很顺手，即使我自己四十多年一直在一线临床工作，面对患者，有时还是有捉摸不定的感受，学习不同的病例隐藏的故事，才能从感性到达理性的高度，才能不断前行。就拿阑尾炎来说，总以为是最简单的，刚刚入职的医师也可能这么认为，其实医学上有时看上去是最简单的，恰恰也是最容易出问题的。
本例分享给大家的是因阑尾炎而起，最终结果却让人“伤心”。
这个案例发生在年冬季。
案情还得从二月前说起。二月前，患者出现发热，伴畏寒寒战，体温最高39℃，发热时感轻微上腹部阵痛，就诊当地卫生院抗感染补液治疗，2天后体温降至正常。半月前患者又出现畏寒寒战高热，最高至39℃以上，偶有尿频不适，继续抗感染治疗，二天后体温正常，门诊发现有轻度贫血（血红蛋白95g/L），胃镜发现有慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，给予护胃治疗。
三天后，患者再次畏寒发热，上腹部阵痛如前，医院，血常规提示白细胞高（14.8*10^12/L），右下腹探查B超在右下腹有条索状回声，周围淋巴结增大，考虑“急性阑尾炎”可能，建议住院手术，患者拒绝，抗感染治疗后体温正常，但患者自己直觉到没有完全好转，为求进一步治疗来我院，以“感染性发热”收住院。
入院后安排了全腹部增强CT，提示阑尾脓肿，消炎药用了10天后好转，发热腹痛迅速好转，想想诊断是明确的，就让患者出院了，建议2-3月后待情况稳定后再来手术。
没有想到这么一个简单顺利的诊疗过程，却隐藏一个巨大的隐患。
出院一月后，患者又出现尿频尿急，伴有发热，查尿常规发现有出血和蛋白尿（示潜血1+，尿蛋白1+，红细胞.2/μl），右下腹B超复查发现盆腔少量积液，考虑到患者一月前因阑尾周围脓肿，自然想到这次尿路刺激症与阑尾脓肿原发病相关，全腹部增强CT也证实这个推论（阑尾炎性病变伴广泛盆腔炎、膀胱顶壁受累）。再次收住院抗感染治疗。
但这次住院期时发现了一个新问题。大便常规检查发现有出血（+OB提示：潜血+++），让人感到纳闷，一个阑尾炎，一个阑尾脓肿怎么会出现消化道出血？难道是炎症太重，影响到肠壁？考虑到一月前刚做过胃镜检查，基本可以排除胃部疾病引起的出血，为了除外肠道疾病引起的出血可能，就安排肠镜检查。
没有想到肠镜检查非常不顺利。第一次由于患者服用准备药（复方聚乙二醇）反应较大，一直恶心呕吐，肠镜检查没有成功。接着患者比较抗拒肠镜检查，等患者症状好转后，复查腹部增强CT检查，提示：阑尾炎性病变伴广泛盆腔炎、膀胱顶壁受累，与入院时比较盆腔内脓肿有吸收减小，乙状结肠处肠壁局部增厚，建议结合肠镜检查。第二次肠镜检查还是失败。经过这番折腾后，患者再也不想肠镜检查了，由于接着几次大便复查没有出血，恰巧临近过年，患者就想出院回老家过年，主管医师就同意患者先出院，告知患者过年回来再行肠镜检查。
综观整个疾病的诊断与治疗过程，但总感到还有什么问题存在，患者出院后开始几天隐隐约约有一种不安的感觉，临近过年了，慢慢开始淡忘了。
没想到大年初三接到患者家属电话，患者出院2周后又出现腹痛伴恶心呕吐，医院腹部CT提示肠梗阻，药物治疗后症状反而加重，一天再次行急诊腹部CT检查，结果发现有肠穿孔可能。
急诊剖腹探查，发现是结肠肿瘤引起肠穿孔，最后病理证实是结肠癌。
没想到二个多月的努力，却换来一个想不到的结果，教训是深刻的！
一、临床医学有时看起来简单的问题，一不小心就会落入陷阱，换句话说，简单往往是复杂疾病的开始，信息存量不够，面对简单更要提高警惕；复杂疾病随着信息量的增大，疾病的枝枝节节就显露出来，往往表现比较通透，不易疏忽,这是人类认识中的惯性所致。
从本例病情来看，初看起来很简单，回过来反思疾病的经过，能完全用阑尾炎引起的脓肿解释吗？这就需要用逆向思维方式来思考。
逆向思维是临床医师应该具备的职业思维方式。
二、第二次住院时，已经发现有消化道出血，但是经过二次失败的肠镜检查，最终没有抓住机缘，有点可惜。如何抓住问题不放，如何深入思考，做到一路好奇，也是医务人员应有的从医素养。
（作者：医院东部院区韩文文宗建平编改）
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