是时候转换治疗模式了
膜性肾病是一种免疫介导的由IgG和补体成分沉积于肾小球毛细血管壁上皮下引起的疾病。该病患病率为5-10/百万人，是成人肾病综合征的主要病因。70%的膜性肾病患者存在肾源性自身抗体，称为原发性膜性肾病。在过去的几十年中，随着对其发病机制的深入研究，产生了很多新型治疗药物。意大利米兰大学的学者GiuseppeRemuzzi等在年7月发表于《NatRevNephrol》的综述中全面介绍了目前支持治疗、传统免疫抑制治疗的局限性以及安全性，并探讨了抗CD20抗体为代表的B细胞清除治疗和浆细胞抑制剂为主的补救治疗在安全性和有效性方面的优势（表1）。
单用烷化剂（环磷酰胺，或苯丁酸氮芥）或联用激素与保守治疗或单用激素治疗相比，能达到更有效缓解，但可能导致骨髓抑制、感染以及肿瘤。钙调磷酸酶抑制剂能够缓解蛋白尿，但具有肾毒性。大部分患者在停药后疾病复发并成为治疗依赖性人群，增加了肾毒性的风险。包括抗足细胞M2型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体以及抗1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体在内的肾源性自身抗体的发现为B细胞靶向治疗以阻止抗体生成及上皮下免疫复合物沉积这一干预措施提供了病理生理学依据。抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗使用安全，大约能使2/3患者蛋白尿缓解。在患有PLA2R相关疾病的患者中，抗PLA2R抗体消失可以预测疾病缓解，而其再次出现可以预测疾病复发。因此，综合评估血清自身抗体滴度、尿蛋白定量以及血白蛋白水平能够指导膜性肾病的诊断，并能为患者量身定制治疗方案。非特异性传统免疫抑制治疗即将退出历史舞台，取而代之的是更加特异和安全的治疗。这些新型治疗方法满足了当前精准医学和个体化治疗的需求，将会使膜性肾病患者的治疗向全新模式转变。
支持治疗与传统免疫抑制治疗
所有膜性肾病患者应接受支持治疗，进而减少尿蛋白。支持治疗主要是指肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI），包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB），通过降低肾小球压力以及改善肾小球屏障大小选择性来减少蛋白滤过，蛋白尿一般在治疗2个月内减少。但在重度蛋白尿患者中，支持治疗很少能使尿蛋白较治疗前下降超过30%。
免疫抑制剂治疗适用于单独使用支持治疗不能达到缓解、或因症状性低血压以及高钾血症而不能单独进行支持治疗的膜性肾病患者。一项系统性综述纳入了18个截止于年12月前进行的临床试验，共名患者，发现单独使用激素并不能缓解蛋白尿。然而，单独使用烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）或与激素联用，与支持治疗和单独使用激素相比能够增加完全或部分缓解率。环磷酰胺比苯丁酸氮芥更安全，但与保守治疗相比更易导致停药和延长住院时间。环孢素使用过程中观察到更多不良反应，而没有治疗获益。进展至终末期肾病的患者接受肾移植后使用免疫抑制治疗防止移植肾排异，则罹患肿瘤风险和其他严重并发症-包括移植后淋巴增殖性疾病、机会性感染和骨骼肌肉系统疾病发生率增加。发表于年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南确认了烷化剂治疗应限于持续肾病综合征患者。即使免疫抑制治疗适用于具有发展为终末期肾病的高危患者，严重的不良反应仍然是一个重要的问题。
针对疾病的特异性治疗
年DavidJones首先指出膜性肾病是一个特异性的疾病体。年向大鼠注射近端肾小管细胞提取物诱导出上皮下免疫复合物沉积，这一发现与人类膜性肾病发现类似，强烈提示该病的发病机制是免疫介导的。然而，大鼠肾脏的针对性抗原是表达在小管和足细胞的mega-lin，它与抗体IgG形成免疫复合物，但人体并未发现有mega-lin的表达。年在人类发现了第一个膜性肾病的靶抗原—中性内肽酶（NEP），一位缺乏NEP的孕妇产生了抗胎儿NEP的抗体，抗体通过胎盘进入胎儿体内与胎儿NEP形成免疫复合物而使胎儿发生膜性肾病。
年发现大约70%的膜性肾病患者血液中可以检测到PLA2R自身抗体，这一抗体主要是IgG4亚型。另一个针对人类足细胞抗原-THSD7A自身抗体随后被发现表达于大约5%-10%抗PLA2R抗体阴性膜性肾病患者中。大多数膜性肾病患者对PLA2R或THSD7A有自身免疫性反应，然而却很少同时针对两种抗原，这一发现提示这两种抗原都是特异性的自身免疫性靶抗原，同时证实了PLA2R相关膜性肾病和THSD7A相关膜性肾病是两种不同的疾病体。
后续的一些研究发现抗PLA2R自身抗体滴度与疾病活动和患者结局相关。诊断时自身抗体水平较低提示疾病能自发缓解，而基线时高水平自身抗体与不能自发缓解相关，并且与患者起病时非肾病水平蛋白尿进展至肾病水平蛋白尿相关，也是预测疾病复发与进行性肾功能丧失的高危因素。除此之外，抗PLA2R抗体水平下降强烈提示蛋白尿缓解，以及对各种传统治疗和新型针对CD20靶向治疗有应答。初步数据提示THSD7A抗体在预测活动和治疗应答方面有着同样的作用。膜性肾病疾病活动度与反应应答不仅受总的抗PLA2R抗体滴度影响，也受抗体种类的影响。PLA2R1是一个膜性受体，具有很大的细胞外结构域，这些结构域包括一个CsR和8个CTLD结构域(CTLD1–8)。CsR结构域可能是PLA2R1抗原的优势表位，然而定点突变发现CTLD1和CTLD7在抗PLA2R自身反应性上可能是潜在的靶抗原表位。研究发现针对CsR结构域抗PLA2R抗体的患者更年轻、蛋白尿更轻微，并且具有更高的自发缓解率，比同时表达抗CTLD1和/或CTLD7结构域自身抗体的患者进展至终末期肾病的风险更低，提示不同表位可以随着时间的变化而变化，表位向CTLD1和CTLD7扩展与疾病预后负性相关。这些发现引发了一个猜想，抗PLA2R抗体局限于CsR结构域可能与疾病初期和病情较轻相关，其他的免疫应激诱导抗原向分子内扩展至C末端。所以开展表位特异性抗PLA2R抗体检测定量评估抗PLA2R抗体反应性，与检测总的抗PLA2R抗体滴度相结合，能够提高对疾病活动和反应应答的监测。这些结果是否同样适用于THSD7A抗原仍未知。
在一项共纳入名膜性肾病和慢性肾病综合征患者的长期队列研究中，经抗CD20单克隆抗体—利妥昔单抗治疗后，低滴度自身抗体强烈提示更高的完全缓解率或部分缓解率，且更快达到终点。此外，6个月时抗PLA2R抗体水平下降或消失对随访时疾病缓解预测力较强，自身抗体滴度降低50%等同于10个月时蛋白尿的下降水平。敏感度分析证实短期内自身抗体滴度的变化可以较好预测长期预后。
在经过40年的经验性治疗后，抗PLA2R和抗THSD7A抗体的发现为特异性阻止抗体生成和上皮下抗原-抗体免疫复合物沉积提供了第一个明确的病理生理学依据（图1）。这些针对性治疗能够通过阻止补体活化和足细胞损伤来达到治疗肾病综合征的目的，甚至能够缓解膜性肾病肾小球的病理改变。综合评估低白蛋白血症患者抗PLA2R和抗THSD7A抗体以及蛋白尿、血白蛋白水平，对监测疾病活动度有所帮助，以及指导个体化地使用传统免疫抑制治疗或特异性的B细胞靶向单克隆抗体治疗（图2）。自身抗体水平较低的情况下持续性蛋白尿可能反应的是慢性损伤，而缺乏临床表现时较高的自身抗体水平预示即将可能出现的疾病复发。这一综合性的评估可以增加诊断和预后的准确性，限制不必要的免疫抑制治疗，优化治疗疗效，减少自体移植患者再发的风险和严重程度。这些理论现在可被应用于前瞻性的研究，来检验根据自身抗体水平制定治疗方案是否能增加肾病综合征缓解率、阻止复发，同时降低治疗相关不良反应的风险。自身抗体阴性患者，蛋白尿和血白蛋白水平仍然是疾病严重程度和预后的最敏感标志物。
单克隆抗体：利妥昔单抗
利妥昔单抗选择性的清除B细胞，即便其他治疗失败后，在膜性肾病和严重肾病综合征患者中使用利妥昔单抗与传统免疫抑制剂相比至少达到缓解的疗效相当。重要的是临床上的获益与膜性肾病组织学病变的缓解有关，包括肾小球IgG4和C3沉积减轻，上皮下电子致密物沉积重吸收，以及足细胞裂孔膜数量增加。这些发现与研究数据表明：白蛋白清除分数下降与电子致密隔膜的数量增加相关，为利妥昔单抗在膜性肾病发病机制中的作用提供证据。尽管环孢素可以有效降低膜性肾病患者蛋白尿水平，但是重复肾活检证明环孢素治疗后较治疗前肾小球毛细血管壁电子致密物沉积数量更多，体积更大。利妥昔单抗一个重要但经常被忽略的优势在于：与激素、烷化剂以及钙调磷酸酶抑制剂治疗相比，它对患者生活质量的影响更小。在膜性肾病中，利妥昔单抗唯一一个确定的不良反应是其输液相关的事件-如低血压、皮疹以及喘鸣。这些反应并不严重，输液短暂停止后可缓解，或者在特殊情况下，使用氢化可的松可缓解。在不同研究对比有限的条件下，利妥昔单抗似乎与传统免疫抑制剂治疗膜性肾病同样有效，且更安全。在自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病或接受骨髓移植的患者中观察到了利妥昔单抗的严重不良反应，如进行性多灶性白质脑病(PML)、卡氏肺囊虫病以及肺纤维化，而这些患者均接受过其他免疫抑制剂治疗。在单用利妥昔单抗治疗的患者中，包括膜性肾病患者没有报道此类不良反应的发生。实例研究表明利妥昔单抗通过帮助激素和免疫抑制剂撤药，有利于上述一些并发症的缓解，包括PML。利妥昔单抗治疗膜性肾病剂量差别很大。最常使用的方案包括每周mg/m2使用4周，但是也采取8次剂量的加长方案，或每周1次共使用4次后再每月1次使用2-3个月的延长方案。但是，膜性肾病或SLE患者使用单次利妥昔单抗后循环中的CD20+B细胞消失。这一发现质疑了使用额外剂量的利妥昔单抗治疗的必要性，额外治疗可能增加不良反应的风险以及治疗费用，并不带来更多的获益（表2）。
GEMRITUX试验
前瞻随机对照GEMRITUX临床试验，除了使用最低剂量的ACEI或ARB类、他汀以及利尿剂外，对比了75名膜性肾病和持续性蛋白尿（(3.5g/24h）患者两次mg/m2剂量的利妥昔单抗与非免疫抑制剂类的降尿蛋白治疗在6个月时完全或部分缓解率。在短时间随访后评估治疗效果，以便于持续肾病综合征的患者能够得到补救治疗。6个月时利妥昔单抗治疗组较安慰剂组达到主要终点的患者数更多（13比8），但是这一差异并不具有统计学差异。然而17个月时利妥昔单抗组的完全或部分缓解率是对照组的近两倍（64.9%比34.2%），这一缓解率上的不同具有统计学差异(P=0.03)。利妥昔单抗组有7名患者达到完全缓解，相比之下对照组只有1名患者达到完全缓解。利妥昔单抗的降尿蛋白作用需要12个月才能完全显现，该效应远在循环抗PLA2R抗体清除和血清白蛋白水平增加前发生。在各个研究中，患者开始接受免疫抑制治疗的18个月后才能达到蛋白尿的最低水平。因此膜性肾病研究主要结局的测量从治疗开始不应少于18个月。这些原因解释了为什么GEMRITUX试验未能达到其主要终点（图3）。
利妥昔单抗组循环抗PLA2R抗体在随机化后3个月检测不到，而在对照组抗体滴度在观察期并无明显变化。利妥昔单抗组血清白蛋白水平在治疗3个月和6个月时较基线明显升高，但在对照组无差异。一项因果分析证明，利妥昔单抗组较支持治疗组有更多的患者出现蛋白尿下降超过50%以及血清白蛋白水平增加30%（40.5%比13.2%;P0.01）。
利妥昔单抗与激素和环磷酰胺的对比分析
到目前为止，尚未有利妥昔单抗与传统治疗（激素和烷化剂）在安全性和有效性对比的RCT研究。两项纳入膜性肾病以及肾病综合征患者的队列研究中，名患者使用利妥昔单抗，名患者使用激素联合环磷酰胺，根据预先制定好的标准方案随访5年后发现两组患者存在明显的安全性差异。平均随访40个月后利妥昔单抗组患者较激素联合环磷酰胺组较少发生不良事件（63比;P0.），严重不良反应(11比46;P0.)和非严重不良反应（52比;P0.）均有显著差异。利妥昔单抗组首个(35.5%比69.0%;P0.)、严重(16.4%比30.2%;P0.)或非严重不良反应(23.6%比60.8%;P0.)的累计发生率均较低。尽管利妥昔单抗组的部分缓解率更低，累计完全缓解率和复合肾脏终点（血肌酐较基线时翻倍、发展至终末期肾病、需要长期肾脏替代治疗或各种原因引起的死亡）在两组之间并无明显差异。激素联合环磷酰胺治疗组严重不良反应与致死性不良反应的发生率比利妥昔单抗治疗组的发生率高出4倍（46比11,P0.）。此外，激素联合环磷酰胺组83%的严重不良反应可能与治疗相关，而利妥昔单抗组所有的严重不良反应与治疗无关。年以来研究报道的利妥昔单抗相关的不良反应与激素联合免疫抑制剂治疗相比更少且更轻微。对比于已经使用几十年的传统免疫抑制剂，利妥昔单抗已被证明更加安全。
利妥昔单抗与肾移植
42%的膜性肾病患者经肾移植疾病复发，导致蛋白尿、移植肾功能下降以及肾移植失败风险增加。利妥昔单抗被成功用于这类患者。理论上，肾移植术前给予利妥昔单抗可以防止膜性肾病再发以及移植肾损伤。早期B细胞靶向治疗可以很大程度上降低由于膜性肾病再发导致的移植肾失功。
利妥昔单抗治疗失败
当使用利妥昔单抗进行B细胞靶向治疗失败后（出现在约25–30%的膜性肾病和肾病综合征患者），肾科医生陷入两难的境地，究竟让患者改为毒性的免疫抑制治疗，还是保守治疗观察患者的病情进展？肾病综合征很大程度上降低了生活质量，还与心血管事件和血栓形成等并发症相关。大约一半患者接受利妥昔单抗治疗失败的原因可以归于治疗时严重不可逆的肾脏病变。然而，在一小群患者中，治疗失败主要归因于未能有效或短暂清除抗PLA2R抗体。新生成寿命短的浆母细胞决定了B细胞的高反应性，在疾病发病时与复发时合成大量自身抗体，而记忆性浆细胞在自身反应性B细胞活化后形成，除了在疾病治疗或初次缓解后复发时外，能够持续产生抗体。这两种途径对不同患者以及疾病的不同时期抗体合成的影响不同。不能达到自身抗体清除和疾病缓解，可能由于两条通路之间并不互相排斥（图4）。
B细胞表面抗原CD20是一种四次跨膜蛋白，参与细胞内蛋白磷酸化级联反应以及B细胞的活化、增殖与分化。在淋巴瘤治疗抵抗的患者中发现，一些B细胞由于CD20大环的结构改变或内化，阻止利妥昔单抗结合于其特异性的表位，导致抵抗利妥昔单抗介导的补体依赖性细胞毒性作用。为了克服利妥昔单抗治疗的局限性，研制了第二代和第三代抗CD20单克隆抗体，如奥妥珠单抗或奥法木单抗。贝利木单抗通过特异性的结合可溶性B淋巴细胞刺激因子（BlyS）介导自身反应性的B细胞凋亡和清除。记忆性浆细胞在利妥昔单抗治疗时可以存活，因其不表达CD20抗原。浆细胞高表达CD38，可以作为CD38单克隆抗体（例如daratumumab和isatuximab）的治疗靶点。蛋白酶体抑制剂硼替佐米能够有效清除浆细胞，尤其是活化的浆细胞。遗憾的是，硼替佐米具有严重的不良反应，如感染和神经毒性，使大部分患者治疗被迫中断。一项未发表的前瞻性随机临床试验发现，名膜性肾病患者使用依库丽单抗治疗4个月（每2周或4周使用8mg/kg），与安慰剂组相比在降尿蛋白效果上未能证明有效。新型的口服药、重组蛋白、小分子片段、新型单克隆抗体、小干扰RNA制剂以及上调天然补体抑制剂的治疗新方法未来将在临床中被应用（图5，表3）。
表1文章要点
1.激素联合烷化剂增加了膜性肾病患者的治疗缓解率，但可以引起糖尿病、骨髓抑制、感染、肿瘤以及其他不良事件。
2.钙调磷酸酶抑制剂可以降低肾病综合征患者蛋白尿水平，但是具有肾毒性，肾功异常的患者应避免使用。
3.肾源性自身抗体的发现为特异性的干预治疗提供了明确的依据，该特异性治疗通过抑制抗原抗体免疫复合物的形成阻滞了后续的补体活化、足细胞损伤以及蛋白尿生成。
4.使用利妥昔单抗进行B细胞靶向治疗在膜性肾病达到缓解方面至少与激素及烷化剂同样有效，现有的证据表明其更安全和更能被耐受。
5.在PLA2R相关的膜性肾病和显性肾病综合征患者中，测定自身抗体滴度、血白蛋白水平以及评估尿蛋白定量能够指导个性化的治疗。
6.传统的免疫抑制剂将会被特异性的、非毒性的药物所替代，例如B细胞靶向单克隆抗体，B细胞调节治疗可能会带来一个全新的膜性肾病治疗模式。
表2膜性肾病的治疗：传统免疫抑制剂治疗方案
*一些免疫抑制剂需要采取预防性的措施避免不良反应的发生。?对照性的临床试验证明其有效性，但是具有重要和潜在致死性的不良反应，不推荐。§改善全球肾脏病预后组织指南推荐2mg/kg/天。
参考文献45中环磷酰胺使用12个月，目前治疗时间仅限6个月。?没有证实有效，引起不良反应，包括肾毒性，不推荐。#疾病复发率很高，大部分患者必须接受持续性的治疗。**是否需要联合使用泼尼松龙尚不清除。IV，静脉的。
。
图1B细胞系单克隆抗体的靶向分子。B细胞来自骨髓干细胞，祖B细胞发育至前B细胞、未成熟B细胞、成熟B细胞，最后成为活化的B细胞。最终，他们会发展成为抗体分泌细胞分泌IgA、IgE、IgG以及IgM抗体，包括浆母细胞、浆细胞以及长期存活的记忆性浆细胞。自身反应性的B细胞系可以产生抗M2型磷脂酶A2受体抗体和抗血小板型?1结构域蛋白7a抗体，以及想得到的抗足细胞未知抗原的抗体。但B细胞成熟后，他们表达多种多种标记物与细胞表面，成为特异性单克隆抗体治疗的靶分子。抗CD20自身抗体，如利妥昔单抗和奥法木单抗，结合和杀死表达CD20的B细胞(前B细胞，未成熟、成熟以及活化的B细胞)，而不与浆母细胞、成熟浆细胞或记忆性浆细胞结合，因为他们不表达这一抗原。浆细胞表达CD38，因此可能成为抗CD38抗体的靶点，如daratumumab和isatuximab。未成熟、成熟以及活化的B细胞表达B淋巴细胞刺激因子（BlyS，又称为BAFF）受体，如B细胞活化因子受体(BAFF-R)，B细胞成熟抗原(BCMA)以及跨膜激活剂和钙调亲环素配体相互作用因子(TACI)。因此，抗BlyS单克隆抗体，如贝利木单抗可能通过阻止这一淋巴细胞刺激因子与其受体结合，阻止了B细胞分化至浆细胞。蛋白酶抑制剂，如硼替佐米通过诱导浆细胞凋亡阻止抗体生成。而抗CD38单克隆抗体，如daratumumab和isatuximab能够直接诱导浆细胞溶解。
图2阻止抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球基底膜。
a
一个肾小球毛细血管壁以及它的基底膜被足细胞所包绕。抗M2型磷脂酶A2受体抗体出现在毛细血管管腔内。b
富含半胱氨酸结构域、C型凝集素结构域（CTLD）1或7表位表达于足细胞表面的PLA2R受体，与循环中的抗PLA2R抗体特异性的结合，导致上皮下抗原抗体免疫复合物的沉积，活化补体系统，继发足细胞损伤和蛋白尿的产生。理论上，抗原抗体结合以及免疫复合物沉积可以被特异性的表位与循环中抗PLA2R抗体结合阻止，进而阻止其结合与PLA2R抗原表位结合。
表3膜性肾病治疗：B细胞和浆细胞靶向治疗方案
安全并被较好耐受。利妥昔单抗的有效性在随机试验以及观察性的研究中被证实。初步的观察性的研究结果证实奥法木单抗的在利妥昔单抗抵抗的膜性肾病患者中有效。?第一次输注1周后检测外周血B细胞计数大于5个/mm3的患者中第二次使用mg/m2剂量的利妥昔单抗或mg奥法木单抗.§来自一个小型随机的初步研究表明证据表明有效；缺乏长期数据.
初步的观察性的结果表明在利妥昔单抗抵抗的膜性肾病患者中有效；严重不良事件。BLyS,B淋巴细胞刺激因子。
图3GEMRITUX临床试验的主要发现a
病人随机分为接受非免疫抑制降尿蛋白治疗组或非免疫抑制降尿蛋白联合利妥昔单抗治疗组后，3个月和6个月时血清抗M型磷脂酶A2受体抗体水平。b
延长期结束时（17个月）达到完全或部分缓解的膜性肾病患者百分比。利妥昔单抗组抗PLA2R自身抗体在随机化3个月后基本从外周循环中被清除。治疗效果持续至6个月，然而对照组抗体滴度在观察期中并无明显变化。随机化后17个月时利妥昔单抗组的完全或部分缓解率几乎是对照组的2被，并且组间差异具有统计学意义。
图4CD20分子构型。CD20是一种四次跨膜蛋白，基本表达于B细胞胞膜上，与抗体结合后并不分裂或内化。CD20具有大小两个细胞外环。CD20单克隆抗体利妥昔单抗和奥法木单抗的结合部位被标明。利妥昔单抗只与大环表位结合，而奥法木单抗特异性的识别CD20分子细胞外包绕小环和大环的一个表位。。
图5贝利木单抗和利妥昔单抗治疗结果的比较。a
尿蛋白与肌酐比值（或24h尿蛋白）与基线变化百分比。b
抗M2型磷脂酶A2受体抗体滴度与基线比变化百分比。数据来自用贝利木单抗(n=14)或利妥昔单抗(n=)治疗的膜性肾病和肾病综合征患者。贝利木单抗特异性的结合可溶性B淋巴细胞刺激因子(BLyS,又称为BAFF)。贝利木单抗治疗后蛋白尿与抗PLA2R抗体滴度变化与利妥昔单抗治疗平行，尽管开始变化较晚出现。可以想象，利妥昔单抗治疗后蛋白尿和抗PLA2R抗体滴度的快速下降反应了该治疗引起的B细胞溶解，而贝利木单抗起效较慢可能反应了激发于结合和抑制BlyS导致的进行性的抗体生成B细胞的耗竭。
编译：魏蕾何丽洁主审：许国双
文献来源：RuggenentiP,FervenzaFC,RemuzziG.Treatmentofmembranousnephropathy:timeforaparadigmshift.RevNephrol.Jul3.
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