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超淡定不怕痛？暗藏危机！
这是一个对于急诊科再平凡不过的夜晚，一切都依旧紧张但有序的发生着。突然，一阵的喧闹声传来。“医生医生快看看我小孩”一位家长怀抱小孩以百米冲刺的速度跑进了儿童急诊科，接诊医生一边安抚家长一边询问病情，得知怀抱里的小孩名叫小毅，1岁6月，发热、呕吐3余天，热峰超39℃，难以退烧，进食后呕吐明显，非喷射性，无胆汁及咖啡渣样物，无腹痛哭闹、腹泻，外院就诊开塞露后排黄色成形便1次，外院查血常规：WBC16.6*10^9/L，HGBg/L，PLT*10^12/L，N80.3%，CRP：1.64mg/L，腹部B超提示消化道积气，肠管扩张，盆腹腔积液。与妈妈的紧张与焦躁相比，小毅却表现得淡定与配合，医师查体精神稍倦，脸色稍苍白，心肺无特殊，腹部软，没有摸到包块，按压腹部也没有哭闹不安，肠鸣音有点弱，手脚有点凉。
家属很是焦急：医生，他究竟是什么病啊？严不严重啊？在大概了解小朋友情况后，接诊医生思量了一番，同小毅爸爸说道：小毅年纪小，发热、呕吐病因还不是很明确，精神也不太好，有点脱水，建议留在急诊观察治疗，完善进一步检查。家属连连点头，愿意积极配合治疗。
接诊医师开始头脑风暴：婴幼儿，急性起病，发热、呕吐为主要表现，查体面色稍苍白，肠鸣音偏弱，肢端凉，外院血常规WBC稍高，中性为主，CRP不高，B超提示肠管扩张，少量积液，目前考虑：呕吐查因：胃肠炎？伴轻度脱水。随即开出急诊留观、抽血、留置静脉通路加补液等医嘱。“为何这个小家伙脸色有点苍白？他没有明显失血病史，既往也没有贫血史，查体没有水肿，轻度脱水又解释不了手脚发凉……”接诊医生和抢救室朱医生分享了她的疑虑。“确实要密切观察，我们补液后再评估看看。”朱医生回应到。
不多久，朱医生来到小毅身旁开始了第二轮评估。再次回顾了一下病史，就是发热、呕吐，既往都很健康，无腹部手术史，查体也大致同前。一个隐约的不安萦绕心头：这娃也有点太配合了，安安静静地看着医生摆弄自己，不哭也不闹？太奇怪了。朱医生转头问向孩子妈妈：“小朋友平时也这么安静，不害怕打针抽血吗？”“才不是呢，这个小兔崽子平常可闹腾了，医院，非在地上打滚刨出坑来”。这时负责抽血的护士也补充道：小朋友抽血、打针都没哭呢，也没怎么挣扎呢！
不好！“叫的欢的往往没啥大病，安安静静的才更可怕”这句前辈名言闪过脑际，朱医生眉头一紧，察觉小毅病情并不简单。随即为小毅上了心监血氧检测、升为一级护理加强监护、继续补液，再次和孩子妈妈交流了病情。
紧接着，值班的医生和上级医师们在办公室为小毅开起了小会。开始又一轮病情推断，常见的急重症疾病都先筛一遍：
1.肠穿孔？无哭闹、烦躁，腹部不胀，触诊软，无肌紧张，不太像。
2.肠梗阻？痛、吐、胀、闭的表现好像不太明显，但不全性肠梗阻仍不能排除。
3.阑尾炎？多次按压右下腹没有压痛、反跳痛，感染指标也不高，外院B超也看了阑尾没事，暂时排除。
4.肠套叠？没有阵发性哭闹、果酱样大便，查体也没有包块，外院B超也没见到同心圆，暂时不考虑。
……
诸福棠儿科学？儿科急诊医学？电话外援？时间钟滴答滴答的响着，朱医生在脑海中一遍一遍的过滤着从前书本上的知识和自己从业来所见所闻，寻找和小毅符合的病症。“不能再等了，先排除肠梗阻急腹症。”朱医生定下了决策，送小毅去拍个腹部立卧位片（如下图），结果考虑低位不全性肠梗阻。经胃肠外科医师会诊，建议再复查腹部B超（如下图），结果考虑肠管扩张，蠕动欠佳，提示肠胀气，肠梗阻。至此，诊断已近明了。夜间医生们为小毅进行了剖腹探查术。术中见腹腔大量淡红色清亮液体，部分肠管扩张明显，距离回盲部40cm处肠系膜对侧缘一憩室样组织，与盲肠黏连形成索带，卡压距离回盲部50cm的回肠，松解后见部分卡压肠管缺血坏死（约20cm），予以切除，并行肠吻合术，术后病理报告：（回肠）符合梅克尔憩室。回肠部分粘膜及固有层片状出血。术后，患儿的诊断最终明确：1.腹内疝2.肠坏死3.梅克尔憩室。后面，小毅痊愈出院。经此，顺便科普一下关于腹内疝的一些简单知识：1
什么是腹内疝呢？
腹内疝是指腹腔内脏器（多为肠管）从正常解剖位置通过腹腔内的裂孔、通道进入到腹腔内另一部位而导致临床症状的一种疾病。文献报道发病率约0.2%-0.9%，占肠梗阻的5.8%。可分为先天性和后天性，其中先天性腹内疝病因尚不明确，根据部位不同可分为：肠系膜裂孔疝（最常见），梅克尔憩室索带内疝（本例患儿即属于此类）、先天性索带内疝、横结肠系膜裂孔疝及十二指肠旁疝等。后天性腹内疝主要指肠管疝入由手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙。儿童中以先天性腹内疝多见。
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为什么腹内疝难早期发现，儿童腹内疝有哪些特点呢？
文献报道，儿童腹内疝最常见症状为腹痛（哭闹）伴呕吐，其他包括发热、休克、消化道出血等，具有以下特点：
1.隐匿性：腹内疝的肠管多往腹腔隐匿部位疝入,表面为正常肠管所覆盖,所以早期腹部体征往往并不明显。
2.闭袢性：腹内疝所致的肠梗阻主要为闭袢性,因此不一定具备典型的“痛、吐、胀、闭”的肠梗阻症状。其表现中腹痛可能更为突出，腹胀亦多表现为局限性和非对称性，因疝入物以小肠为主，少数病人在早期仍然可能有排气、排便。
3.牵涉性：部分病人可能会表现为腰背部牵涉痛,以及强迫体位,如不能平卧或不能弯腰等，此现象往往提示可能疝入的肠管较多或疝环卡得较紧,引起肠系膜紧张牵拉而张力增高。但由于儿童通常较难准确描述具体症状，一定程度增加了患儿早期诊断难度。
4.继发性：腹内疝病人既往有手术史的比例较高,对术后肠梗阻或急性腹痛的病人要考虑到腹内疝的可能性。
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为什么拍了X片，做了腹部B超还没确诊？
原来对于腹内疝而言，CT扫描才是首选检查方法，国外文献报道其特异度76%，敏感度63%，准确度77%，但在儿童应用受到一定限制。
腹部立位X片可提示肠梗阻，但对明确腹内疝的病因比较困难。如果多次腹片检查均显示同一部位孤立肠襻积气、积液影则具有一定的提示意义，但出现此征象时很有可能已发生肠坏死。
B超对腹内疝性肠梗阻的诊断也具有一定价值，其典型描述为：小肠梗阻，表现为肠管扩张，蠕动增强，扩张和非扩张肠管间有过渡区，小肠堆积成团并受压。疝入肠管部位可探及多层平行线样结构，部分呈“蝴蝶结”征，此为腹内疝之特征性表现。
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如何早期诊断腹内疝，避免肠坏死呢？
这里就必须强调腹腔穿刺的重要性了！本病例中患儿发病仅3天，虽已积极急诊剖腹探查，但仍存在部分肠管坏死。研究提示当肠梗阻不能明确诊断但疑诊腹内疝的患儿，手术指征应适当放宽，积极手术探查，急性肠梗阻肠伴有腹膜炎体征，梗阻经过短时间（2-4h）保守治疗无好转或加重者，或伴有感染中毒、休克表现者，腹腔穿刺见到血性腹水、或见到血便等肠绞窄表现者，应积极手术探查。对于短时间保守治疗的肠梗阻患儿，应严密观察腹部体征，可反复多次进行腹腔穿刺协助诊断，一旦出现血性腹水则是立即手术的绝对指征。
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腹内疝的诊断及治疗原则
腹内疝诊断的金标准即为手术探查，术中做出腹内疝的最终明确诊断并同时进行治疗，最主要的还是早诊断、早治疗。
最后，为什么肠梗阻的小毅超淡定，一点都不符合书本上痛、吐、胀、闭的典型描述呢？原来在伤痛刺激等应激状态时，机体会产生内啡肽（即内源性阿片肽）来对抗疼痛。内啡肽是一种脑下垂体分泌的内源性类吗啡的生物化学合成物激素，被誉为人体的天然鸦片，它能与吗啡受体结合，产生跟吗啡、鸦片一样的止痛效果和欣快感。至此就解开了小毅超淡定、不怕痛的谜团啦。
最后的最后，友情提醒大家，临床上越是安静的患儿越应该重点