头一回上外科手术台
作者
林乐星
在医院外科实习的头一个夜班，接班后我们几个实习医生跟随外科值班医生，也是我们的带教老师去查房。查到重点病人时，老师就会给我们分析病情，现场讲解，三个病房查下来已经晚上八点了。回到医生办公室又要在值班医生的指导下进行医嘱的处理，所有事情处理完已经夜间十点多了。同学们没有一丝睡意，围着外科值班医生请他讲一讲外科手术的故事，因为到外科实习必然要接触手术，在医学院学习外科时，实习课都是给动物做手术，如今到了临床，就要给病人做手术了，心里难免既紧张又兴奋。
值班医生经不住同学们的恳求，便给我们讲了他第一次上手术台的故事……正当我们听得入神时，一阵急促的电话铃响起，急诊室医生告诉外科值班医生，立即送一位急性阑尾炎的病人到手术室，请做好手术准备。通知就是命令，我们立即跟随外科值班医生赶到手术室。
（资料图、本文无关。图源：视觉中国）
一进手术室看到急诊室送来的病人，外科值班医生立即询问病人的发病经过，病人是一位二十多岁的小伙子，下班后和几位朋友去饭店聚餐，大约晚上八点多钟时感觉中上腹部疼痛，而且逐渐加重，被朋友送回家后曾有一段时间疼痛减轻，病人就休息了。谁知到十一点时右下腹开始疼痛，服用医院就诊，门诊医生诊断为急性阑尾炎。
外科值班医生检查病人时，发现他的右下腹肌板状硬，具有明显的压痛和反跳痛，根据病人转移性腹痛的症状以及右下腹典型的体征，外科值班医生同意急诊室医生做出的急性阑尾炎的诊断，由于病人右下腹已经出现腹膜炎的体征，判断病人的阑尾已经穿孔，需要立即手术。我们就随值班医生开始刷手、消毒，做术前准备。
护士开始给病人做术前的备皮消毒，手术室的护士正在准备阑尾手术器械包，大家都在忙碌地进行术前准备。此时麻醉师走进手术室，他是一位约五十多岁的老医生，称他老医生是因为我们才二十刚出头。按常规一台手术是由多人配合完成的，手术参与人员又是各司其责，麻醉师只要将麻醉做好，不出麻醉意外就算是完成任务了。只见这位麻醉师走到病人前又详细地询问了病人既往有无过敏史、消化系统疾病史以及本次发病的详细经过。
麻醉师问诊结束后走到正在刷手消毒的外科值班医生面前，我看到他拿着一张纸，上面写着胃溃疡——暴饮暴食——上腹部疼痛逐渐加重——突然减轻——右下腹部疼痛——胃穿孔，并在突然减轻一词上画了一个大大的“？”。我们几个实习医生一下子惊呆了，不是急性阑尾炎穿孔吗？患者有阑尾炎典型的转移性腹痛，怎么一下子变成了胃穿孔呢？
只听麻醉师分析道：病人有胃溃疡的病史，下班后和朋友们聚餐又暴饮暴食，加重了对溃疡面的刺激引起了上腹部的疼痛，病人以为回家吃点药就可以缓解，谁知一路上疼痛逐渐加剧，但是在走进家门的时候疼痛突然减轻；这就是胃溃疡穿孔后，食物涌进了腹腔，胃内压力减轻，上腹部的疼痛就会有所缓解；但是进入腹腔的胃内容物顺着患者右侧的结肠带流入到右下腹部，逐渐刺激患者右下腹部发生了腹膜炎，造成患者再次出现右下腹部的疼痛，所以他的转移性腹痛是一个假象，本质是胃溃疡穿孔引起的右下腹部腹膜炎。作为实习医生，我们觉得值班医生的诊断已经很正确了，有那么典型的急性阑尾炎转移性腹痛症状和体征，可是听了麻醉师的分析也觉得有理有据。
到底是急性阑尾炎穿孔还是胃穿孔？因为急性阑尾炎手术切口在患者的右下腹部，而胃穿孔手术切口在患者的上腹部，孰是孰非，现场的气氛一下子紧张起来，手术室里的空气似乎都凝固了，大家都盯着外科值班医生，只见他思忖了片刻，对手术室的护士说：“再准备一个胃肠手术器械包。”然后又对麻醉师说：“中腹部切口，做剖腹探查。”
剖腹探查的结果证实了麻醉师的判断是正确的，患者是胃溃疡穿孔；手术进行得很顺利，这是我第一次上手术台参与病人的手术，尽管只是帮助主刀医生拉了拉手术钩，但却给我留下了终生难忘的印象。
《外科学》书上对典型的急性阑尾炎症状的描述：“开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计70%～80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。”
（资料图、本文无关。图源：网络）
一般来说，急诊室医生诊断病人为急性阑尾炎转入病房手术室，病房的外科值班医生根据患者典型的转移性右下腹疼痛的症状和体征做出急性阑尾炎穿孔的诊断也是有理有据的；可是人的变数实在是太大了，常常会出现意想不到的二般或三般的情况。令我感动的是一个手术团队既要分工明确，又要真诚合作，如果麻醉师按照铁路警察各管一段的想法，做好麻醉不出意外就可以了，那手术的结果可能就是另一个版本了。令我佩服的是，我们的医学前辈不仅有敬业的态度，更有精湛的技术，如果不是麻醉师细致地抓住了患者发病过程中的蛛丝马迹作出了正确的判断，恐怕患者做的就不止一次手术了；令我赞叹的是，外科值班医生没有固步自封，能够认真地倾听麻醉师的分析和建议，最终做出了正确的选择，避免了患者再次手术的痛苦。
头一回上外科手术台，感受最深的却是术前的一幕幕，虽然不是战场，却有着风云变幻的紧张和峰回路转的喜悦。从那天开始，我就告诫自己，任何时候接诊病人都要自己亲自问询病史，亲自检查病人，只有掌握了第一手材料才让我的正确诊断做得踏实；凡是转诊来的病人，即使是主任和院长做出的诊断，也只能作为参考，人命关天，做医生千万不能人云亦云。
医院内科病房工作不久，早晨接班时，急诊室送来一位诊断为脑血栓形成的患者。病人是一家大型商场值夜班的老师傅，早晨帮助工作人员做开店准备时昏倒，医院急诊室，急诊室的医生诊断为脑血栓形成将病人转到住院部。当时我是他的住院医生，根据患者既往有高血压的病史，本次发病患者又是在一个动态的情况下发生晕厥，尽管入院查体时患者的血压不是很高，我判断患者是脑出血，而那个时代又没有CT等先进的医疗仪器做辅助检查，所以我建议给患者做腰穿检查，开始患者家属不同意，担心腰穿有后遗症，颇多微词。我耐心地对患者家属说：“脑血栓形成是脑血管被血栓堵塞了，治疗上应采用扩血管的药物和溶栓剂；而脑出血是脑血管破裂，治疗上要用缩血管的药物和止血剂；这两种病临床症状和体征很相似，但是由于病因不同，治疗是大相径庭，做出正确的诊断非常重要。况且腰穿、胸穿等是内科医生必须掌握的技术，不会有后遗症的。”我动之以情，晓之以理终于让患者家属同意做腰穿了，写这段的时候可能给大家的感觉是云淡风轻，岂不知医生也会经历暴风骤雨的考验。
患者腰穿的结果是血性脑脊液，证实了我最初的诊断——脑出血。由于诊断正确，治疗及时，不仅挽救了患者的生命，也维护了一个完整的家庭。患者出院时，家属千恩万谢我们挽救了他们的亲人，而我那个时候只有一个想法：尽管经历了一波N折，还好！我坚持了正确的诊断，才有了正确的治疗，更有了今天患者一家人的其乐融融。
作者：林乐星近照
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