DRGs是住院病人付费管理的重要评价工具，分组的医院收入。明确影响分组的主要因素，了解主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术等因素对DRGs分组的影响，有利于提高DRGs分组准确率，医院收入流失。本文对某市6医院的“住院病案首页数据”进行分析，找出影响DRGs分组的关键因素和常见问题，并提出改善建议。
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资料来源
本研究数据来自于某市6医院的“住院病案首页数据”，以其中存在问题的份病历作为研究资料。
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研究方法
根据该市DRGs专项检查数据结果，份病历中有问题的份，将存在问题的份病历修正后，重新进行DRGs分组。按照对分组影响分为主要诊断问题、其他诊断问题、主要手术问题、其他手术问题、重症监护室错报、呼吸机错报6项，分析存在问题对DRGs分组的影响。
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统计分析结果
1.错误概况
在份错误病历中，统计数据如下：
影响分组的份，占22.58%；
不影响分组的份，占77.42%；
本研究中存在问题的重症监护和呼吸机两项在影响分组中分别占0.68%，所占比例很小，故分析时剔除。
2.不同类别问题对分组的影响
根据存在问题的项目按不同类别归类，分析其对分组的影响。通过分析认为4个有问题项目的影响率有差别(表1)。
本研究中可认为有诊断问题的比有手术问题对分组影响率高，而其中主要诊断选择对分组的影响率明显高于其他3个有问题的因素。
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主要诊断对DRGs分组影响分析
根据上述统计分析结果，可得出本研究中有问题的“主要诊断”这一类问题对分组的影响率明显高于“其他诊断”“主要手术”和“其他手术”这一结论，这与DRGs分组的步骤中先将病例按照主要诊断进行分类的基本逻辑一致。
1.疾病编码选择错误是主要诊断选择问题中的重要因素
在影响分组病例中主要诊断有问题的例，其中疾病编码选择错误病例数量最多，共例，占51.35%，错误的原因主要有三方面。
(1)未合并编码
根据国际疾病分类原则，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现能够被分类到一个编码时，应该使用合并编码。
如急性阑尾炎和弥漫性腹膜炎，应分类到“K35.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”，不能将其分别编码为“K35.急性阑尾炎”和“K65.弥漫性腹膜炎”。分别编码会造成本来有合并症而分类到没有合并症组。
(2)误编码
如实际为“胃溃疡伴出血”，上传数据为“消化性溃疡”，一方面可能是编码员凭记忆编码，将“胃溃疡伴出血K25.”错误地记为K27.，录人后没有进行核对，这类错误上传诊断和实际诊断一般属于同类疾病，通常会分类到同一个MDC中，只是DRGs组别不同；另一方面可能是录入速度过快，误操作，这类错误有时上传诊断和实际诊断相差很大，可能出现不在同一个MDC中的情况。
(3)解剖部位过粗
该问题一般不会直接影响分组，通常造成影响分组的主要原因是合并有其他问题，如遗漏其他诊断，但这却是主要诊断编码错误的常见原因。解剖部位是疾病诊断名称的重要构成要素，其粗细程度也会直接影响疾病编码的准确性。
按照现在的医疗条件和诊断水平来讲，如肿瘤病人通过相应的检验检查，通常情况下都能够明确具体的解剖部位。数据结果显示有些已经做了手术的，如腹腔镜下胃大部切除术(毕罗特Ⅱ式)，上报的诊断为“胃恶性肿瘤”，编码C16.，实际应为“胃窦恶性肿瘤”，编码C16.。手术切除一般会根据具体的解剖部位进行，已经做完手术的患者，解剖部位还不够精准，不符合临床实际。
2.主要诊断与核心治疗不符是主要诊断选择错误的第二大因素
本研究中与核心治疗不符的有例，占30.93%。在日常填写病案首页主要诊断时，由于对主要诊断书写要求不够了解以及受传统习惯影响，临床医师有时容易忽略患者本次就医的主要原因及主要治疗情况，常见情况有两种：
一是恶性肿瘤病人，当入院做放化疗、对症支持治疗或其他一些肿瘤引起的并发症时，往往容易误填写为恶性肿瘤，如肺癌术后放射性肺炎，主要诊断应为放射性肺炎，不能选择肺癌。
二是有手术操作治疗的，如患者做了颅内动脉瘤栓塞术，上报主要诊断为脑梗死，实际应为椎动脉动脉瘤，明显存在主要诊断与主要手术操作不符问题。
3.缺少诊断依据等其他问题
本研究中缺少诊断依据等其他问题共49例，占17.72%，如患者本次因头晕人院，既往有脑梗死病史，未遗留后遗症，经查为后循环缺血，上报主要诊断为脑梗死，诊断依据明显不足。
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其他诊断对DRGs分组影响分析
1.重要并发症的遗漏
并发症的诊断是影响DRGs分组的重要权重指标，选对了主要诊断，遗漏重要并发症也必定影响DRGs分组结果。
2.伴随疾病的遗漏
某些入院期间进行过检查、会诊、治疗的伴随疾病，如：糖尿病、高血压等慢性疾病，已经花费了相应的医疗资源应列入出院诊断中，若遗漏也将影响DRGs分组。
结语
通过以上“住院病案首页数据”研究分析，可以看出，诊断选择和手术操作对影响DRGs分组影响主要集中以下几点：
1.主要诊断编码选择错误；
2.其他诊断（主要并发症、伴随病）遗漏；
3.主要诊断与主要手术操作不符。
针对上述情况，一方面建议加强对临床医师主要诊断选择相关知识的培训，明确主要诊断选择规则；另一方面应加强对编码员的培训，提高疾病分类基础理论知识，丰富编码工作经验，用编码准确表达出临床疾病诊断与治疗的全部过程，提高DRGs入组的准确率。
医院管理杂志，作者为隗和红卢铭焦建军李宪李建玲陈玉砷陈剑铭，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！
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