疼痛问题的现状据不完全统计，目前世界疼痛的发病率大约为35%～45%，老年人的发病率较高，约为75%～90%。美国的调查显示：偏头痛的发病人数由年的万人上升为年的万人，90%以上的人经历过至少1次头痛，头痛延误的工作时间约1亿5千万日，造成的直接和间接经济损失达亿美元。不仅如此，遵医嘱服药者只占24%；56.9%的患者在药房自购药：85%医院的治疗失去信心。在以往对慢性疼痛的调查中发现：35%的美国人患有慢性疼痛，超过5千万的美国人由于慢性疼痛变为部分或严重的功能障碍，每年有5千人无法正常工作，每年由于慢性疼痛导致的生产总值损失为亿美元，医疗花费为亿美元摘自：医学教育网。29%的加拿大人患有慢性疼痛，患有慢性疼痛的平均年数是10.7年，80%的病人曾经有中～重度疼痛的经历，并且调查结果显示各种疼痛都没有得到充分的治疗。在对中国六大城市的慢性疼痛调查中发现：成人慢性疼痛的发病率为40%，就诊率为35%；老年人慢性疼痛的发病率为65%～80%，就诊率为85%。近年来，用于止痛的医疗费用在逐年上升：因丧失工作、家庭、尊严而造成抑郁、焦虑、自杀、永久性残废的患者群体在扩大；癌痛病人的生活质量在降低。因此，疼痛不仅是一个世界范畴的医学问题，也是目前我国主要的健康问题之一。年，美国疼痛学会(APS)会长、华盛顿大学临床心理学博士Chapman指出，在美国万接受手术的患者中，因急性期疼痛接受充分镇痛者仅占25%；有半数以上的中～重度慢性疼痛的美国人，一直没有采取充分的镇痛方法；而每3例癌症疼痛患者中有2例获充分镇痛效果。Phillips在JAMA上发表文章同意这些权威意见。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)会长Leary博士指出：疼痛不缓解，从生理、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费用。而全美保健机构评审联合委员会在听取了各部门专家和消费者团体的意见，以及争求了APS的同意后，制定了疼痛管理新标准。即自年1月1日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”，在医院门诊／病房要严格记载。并规定美国的医疗机构从年1月1日起开始执行疼痛管理新标准，医院的执业资格。这种观念在我国尚需要进一步普及和引起重视。JCAHO将有关疼痛管理宣言的内医院患者易看到的场所：
①承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利；
②对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；
③用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果；
④判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识；
⑤为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续；
⑥向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识；
⑦对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。
摘自：医学教育网为了此项措施的实施，年美国批准了～年为“疼痛控制与研究的十年”计划；欧盟也确定了年为疼痛年。经过国际社会的一致努力，国际疼痛学会从年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”；加拿大国会批准年底在全国实施“国家疼痛宣传周”；年加拿大BritishColumbia省立法会也将每年的11月定为“疼痛月”；中华疼痛学会将年10月11日～17日定为第1个“中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”的口号。摘自：医学教育网 由于急性疼痛可以用药物、手术、经皮电神经刺激(TENS)等方法控制，因此很少需要SCS治疗。但日本有人在全身麻醉手术中和术后以SCS止痛，效果很好。他们采用经皮穿刺导管电极，频率12～50Hz、波宽1毫秒、电流强度2～8V，持续刺激到术后17小时。结果术后第1天21%的患者不需用镇痛药物，其余患者的镇痛药用量明显减少。术中应用SCS的另一个好处是能轻度降低血压和减慢心率。
慢性疼痛 腰背痛这是SCS治疗最多的病症，其中又以腰椎手术失败综合征(FBSS，主要是腰椎间盘突出症术后疼痛)为主。Lazorthes等()的调查显示，腰背痛占SCS治疗的疼痛性疾病的45%。SCS对慢性难治性腰背痛的早期效果令人鼓舞，但长期效果还不够理想。在早期疗效方面，年美国约翰霍普金斯大学的一项研究很有代表性。他们采用前瞻性随机对照的方法，将曾手术失败的慢性腰痛病人(FBSS)分为SCS治疗组与再手术组，观察期半年，如效果差则互换治疗方法。结果SCS组需要改行手术的人数大大少于再手术组需改行SCS治疗的人数，说明SCS的短期疗效优于手术。LeDoux报告SCS治疗腰痛1个月后有效率(疼痛减轻50%以上)90%，1年后降低至76%。Hieu等对77例曾经手术治疗无效的顽固性腰痛患者予以SCS治疗，。平均随访42个月后，疗效好占63.6%，一般占22%、差和失败占14.4%。Devulder等对69例FBSS患者进行了平均13年的随访，26人(37.7%)因治疗无效、电极破损等原因而停止SCS治疗；43人(62.3%)继续使用SCS治疗，且效果良好，其中11人恢复了工作。综合各种报道，一般认为长期治疗(2～20年)的有效率为50%～70%。此外，SCS能降低FBSS的综合治疗费用。美国神经外科协会(AANS)的调查表明，在相似疗效的情况下，手术+其他常规治疗方法治疗5年的平均费用为美元，而SCS治疗5年的平均费用仅为美元。
其他疼痛许多研究表明，SCS对疱疹后神经痛、幻痛、周围神经损伤、三叉神经痛、癌痛、血栓性脉管炎、脊髓损伤、反射性交感性营养不良等痛症均有不同程度的镇痛效果。SCS是治疗四肢神经性疼痛综合征的最佳选择。效果最好的病种是癌痛和灼性神经痛；其次是糖尿病神经病变的疼痛，双导联刺激疗法已成功应用于糖尿病性神经病变的治疗；进行性交感介导疼痛综合征亦对SCS反应良好。效果较差的是疱疹后神经痛、血栓性脉管炎和肋间神经痛综合征(需要指出的是，SCS很少用于癌性疼痛和急性疼痛)。幻痛和慢性脊髓损伤性疼痛的疗效最差；随着双导联刺激治疗的发展，实施轴突刺激有助于双侧神经根和机械性背痛综合征病人的治疗。假肢痛和残肢痛治疗效果有限。
顽固性心绞痛年Murphy和Giles首先报道使用脊髓电刺激方法对已经接受最大耐受剂量药物治疗无效，同时经心脏科医生确定为不适合血管形成术治疗的10例严重顽固性心绞痛患者进行治疗的临床体会。他们的结论为，SCS方法对所有10例患者均产生良好疗效，具体表现为心绞痛发作频率及其严重程度的降低。同时他们也提出SCS对心绞痛产生影响的确切机制仍然不十分清楚。如今，SCS治疗顽固性心绞痛方法已被欧美医生广泛采用，其确切疗效已得到充分证实及广泛认同。治疗能否成功的第一关键步骤无疑在于仔细的患者筛选。一般比较公认的筛选原则为：①血管造影证实，明显的冠状动脉疾病并不适合行血管成形治疗，如冠状动脉搭桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；②心绞痛为NYNA分级Ⅲ或Ⅳ级：③通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实的可逆性缺血；④接受最大可耐受剂量的抗心绞痛药物治疗至少1个月以上，至少使用下列3类药物中的2种(包括长效硝酸盐、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂)；⑤患者年龄一般限制在75岁以下。
改善外周血液循环 早在20世纪70年代初动物实验证明SCS刺激后肢体动脉血流量增加，年Cook首先用SCS治疗下肢血管阻塞性缺血溃疡，但效果不佳。年Niglio取得了成功，患者的溃疡愈合、疼痛消失。以后不断有人报道，对严重的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷诺综合征等所致的肢体缺血溃疡，虽然其他保守治疗方法和交感神经切除无效，甚至外科重建方法也不能奏效的，SCS治疗仍能取得较好效果。MingoliA等治疗了76例用药物和手术均无效的下肢动脉梗阻性疾病患者，全部患者均有跛行、疼痛、足部坏死，平均随访26个月，75%的患者疼痛得到控制，32例(42%)肢体保存，39%的坏死面积3cm2的患者伤口完全愈合，44例(58%)截肢。笔者认为SCS治疗对溃疡面积3cm2的患者疗效好。SCS治疗周围血管病的优点是：①缓解疼痛，改善患肢活动能力，提高生活质量；②改善患肢血液循环，提高肢体存活率；③降低医疗费用。也有人报道虽然SCS能明显减轻疼痛，但并不能降低截肢率。SCS的禁忌证SCS的绝对禁忌证包括：植入部位皮肤有感染者；带有心脏起搏器者；无法操纵系统者；多系统疾病或不适宜手术者；在试验治疗时没有取得预期疗效者。 此外在安装SCS之后还必须尽量避免一些可能发生伤害性结果的事件：①透热治疗；不可进行任何短波、微波及超声波治疗，因为透热治疗的能量会穿透SCS植入系统并破坏其电极(无论此时系统是开启的还是关闭的)，可能导致机体严重的损伤甚至死亡。②操作机器、仪表、车辆：当植入系统开启时机体有时会产生“摇晃感”，这可能导致所操纵仪器的失控。③核磁共振显像(URI)：MRI的强烈磁场可能会使体内的电极移位，同时SCS也会影响MRI对周围组织图像的显示。④心脏复律除颤器：SCS的电刺激会和心脏复律除颤器相互产生负面影响。⑤突然的电极运动及姿势改变：这可能会改变电刺激的强度，产生不适感。现在最新的GenesisIPG(全植入式脉冲发生器脊髓刺激装置)会在不适感产生的同时自动关闭装置并发出警报。⑥安全检查仪或金属探测器；SCS使用者在接受这类装置检查时会感到“不舒服”或“摇晃感”，因此若不得不接近此类装置时应关闭操作系统。⑦孕妇或儿童使用：到目前为止还没有任何安全有效的SCS装置可供孕妇或儿童使用。⑧暴露于易燃易爆气体。影响SCS疗效的因素 有人报道女性患者的疗效好于男性；上肢和躯干疼痛的疗效好于下肢疼痛；伴有精神性(心理性)疼痛、未接受心理治疗者的效果差；对下肢动脉阻塞性疾病，血压正常者的疗效(疼痛减轻程度、肢体保存率)显著优于高血压患者。
病人筛选和试验治疗 在正式植入永久性电极之前，一般要对病人进行试验治疗。如病人不能接受或效果很差(疼痛减轻不到50%等)，应放弃SCS治疗；反之，则植入正式的电极。为了降低失败和感染等并发症的发生率、减少治疗费用，人们正在研究采取一般评估和检查的方法筛选病人，缩短试验治疗的时间。RainowNG等在SCS治疗前对病人进行详细的各种评估和问卷调查(包括身体的和心理的)，符合入选标准的患者，试验治疗时间可缩短到1～3天。BurehielKJ等研究了40例腰腿痛患者对SCS治疗的反应，得出以下回归方程，也可用于初步筛选病人：VAS%=.57－1.98×D-1.68×Age+35.54×MPQe(VAS,治疗后目测类比法评定的疼痛减轻程度；D：明尼苏达多相个性调查量表中的D项抑郁症量表得分；Age：年龄；MPQe：McGill疼痛问卷得分)。SCS的并发症及其对策
并发症的发生率10%，但一旦出现就会导致治疗失败。
①感染：Hammend(年)的研究表明：SCS最常见的并发症是局部感染，发生率约为3%，感染通常累及置入的脉冲发生器和射频接收器以及联结电极的导线，偶尔亦可累及硬脊膜外腔。感染可发生于置入后数天～数年内，表现为置入装置表面区皮肤出现顽固性红肿及压痛。对于这种顽固性感染的最终处置为完全取出置入装置，并予给6周的抗生素静脉注射。Dejongste等的研究也得到了类似的结论。
②电极移位：通常发生于置入后数天内。目前，经皮电极的移位发生率明显高于板式电极。③继发性脊髓压迫损伤：SCS的最致命的并发症是置入过程中的神经根或脊髓损伤，或椎管内血肿造成的继发性脊髓压迫损伤。
③顽固性的脑脊液漏：可发生于经皮或切开板式电极置入后，临床表现为头痛和脉冲发生器置入处的脑脊液积聚。简单的治疗方法是让患者使用有充分张力的腹带2～3周，以压迫脉冲发生器及导线所经的路径。如果简单方法治疗无效，则可将少许自体血注入椎管硬脊膜外腔以促进粘连发生，或尽早行手术探查并修补漏口。
④对心脏起搏器的干扰：Romano观察了10例安装了心脏起搏器的心绞痛患者接受SCS治疗的情况。其中1例持续出现干扰，其他患者的干扰与SCS的频率、电压有关，一般SCS的波宽与电流强度乘积2.0毫秒.V时会干扰起搏器。多道程控型或双极起搏器抗干扰强。
⑤其他：软脊膜炎十分罕见。脊神经后根长期刺激后可出现神经炎。此外还可出现电极破裂、受刺激组织纤维化等。
总之，选择合适的病例对SCS至关重要，成功置入的关键是严格的无菌技术、术前应用抗生素及必要的外科支持等。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－恶性肿瘤晚期疼痛的姑息治疗何浪、赵英姑息治疗被世界卫生组织(WHO)列为肿瘤防治的四大重点工作之一。它的定义是“对经治疗无效的患者的积极全面的医疗照顾，对疼痛、其他症状、心理、精神和社会问题的控制，其目的是使患者和家属获得最佳生存质量”。恶性肿瘤晚期疼痛使患者身心处于极度痛苦之中，是导致患者要求安乐死的首要原因，也是现代医学中的重要课题。根据WHO公布的资料看，晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中30%为难以忍受的剧痛。因此，对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。疼痛原因治疗
放疗及化疗：是具有特异性镇痛效果的良法，但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗，而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡，在明显有利于病人的前提下采用为宜。
外科手术：能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛，但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。
并发症治疗：如及时发现并控制感染，对骨转移患者及时补钙等。
药物止痛治疗痛症三阶梯止痛治疗
①第一阶梯——非阿片类药物：轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs包括：阿司匹林、双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。对骨转移性癌痛、骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜／腹膜受压产生的疼痛有效。在运用时应熟知其不良反应，包括血小板功能障碍、消化道溃疡、肾脏损害等。不良反应的发生与剂量密切相关，因此对于需长期止痛治疗的患者，应充分考虑使用NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量等。不可盲目加量，如疼痛缓解不理想则及时进入第二阶梯。
②第二阶梯——弱阿片类药物：当非阿片类药物不能满意止痛、睡眠已受到干扰、食欲有所减退时应用弱阿片类止痛药。此类药物包括可待因、羟考酮等。在用药上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予NSAIDs的同时，逐步给予弱阿片类镇痛药。
③第三阶梯——强阿片类药物；对非阿片类与弱阿片类药反应差的中～重度癌痛选用强阿片类止痛药。用此类药后大多数病人止痛满意，但易产生药物依赖性和耐药性，重复用药的效果逐渐降低，需不断增加剂量才能维持止痛作用。强阿片类止痛药的药效有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验增加到恰当的剂量。阿片类药物的镇痛作用不具有上限作用，随着剂量的增加，镇痛效果也增强。
即释吗啡用量：5～mg，每4小时口服1次。一般从5mg开始，个别的可从1Omg或更多些开始。如果首次用药量口服后，病人止痛良好且嗜睡，则第2次可减量，反之第2次可增加剂量或缩短服药间隔时间。吗啡控释片可每12小时口服1次。芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉)是一种治疗癌痛的新制剂，贴于皮肤后，首先在表皮层存储，逐渐经循环达到全身。贴后8～16小时出现最充分的效果，有效浓度一般可维持72小时。连续应用15天后96.8%的患者可达中度以上缓解。其临床效果满意，且不良反应较轻，病人有较好的警觉性和睡眠质量。
强阿片类药物临床应用注意事项；
①及时应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量；
②疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数；
③接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒；
④控释片不可碾碎应用；
⑤应记录疼痛强度及剂量调整过程；
⑥重视对药物不良反应的防治。
三阶梯治疗中的辅助药针对癌痛病人的全方位疼痛还可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身不是止痛药，但可辅助治疗某种癌痛或不良反应，①皮质类固醇激素；可减轻癌症病灶周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。在与NSAIDs合用时要注意不良反应的叠加问题。
②抗惊厥药：对神经损伤造成的撕裂痛、烧灼痛及化疗药外溢所致疼痛有效。常用的有卡马西平和加巴喷丁。
③抗抑郁药；能增强吗啡的镇痛效果，或者有直接的镇痛作用。可以改善心情、促进睡眠，对神经病理性疼痛效果较好。阿米替林初始剂量是25mg睡前服，每隔3天可逐渐加量，最高日限量为mg。
④NMDA受体拮抗剂：抑制中枢兴奋，提高吗啡疗效，对难治性神经病理性疼痛也有效。
⑤α2-肾上腺素受体激动剂：可乐定可以口服或经硬膜外途径给药，对神经病理性疼痛尤其有效。
癌痛的药物治疗总原则
①口服原则：口服不需要别人的帮助，较方便、安全、经济。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠道梗阻，可以选用芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等，必要时才选择输液泵连续皮下输注给药。
②阶梯原则：对三阶梯的规范化疼痛处理原则要像放、化疗及手术的常规一样去严格执行。
③按时原则：止痛药应有规律地按计划间隔给予，而不是等患者要求时才给。下一次给药应在前一剂药效消失之前，这样可以保证疼痛连续缓解。突发剧痛者可临时按需给予止痛药。
④个体化原则：镇痛药用量因人而异，不同病人的有效止痛剂量有很大差别。对每一个体具体选定符合该个体的剂量。合适的镇痛药剂量应保证镇痛效果能维持4小时以上且无明显不良反应。强阿片类药剂量可不受限度地增加。
⑤细节原则：医生必须详细检查并辨别是肿瘤本身引起的疼痛，或其他治疗引起的疼痛，还是合并症引起的疼痛，或其他与癌症无关的疼痛。
另外，还要鉴别局部疼痛和牵涉痛，是外周神经还是神经丛与脊髓受累的疼痛，以及加重疼痛和缓解疼痛是为什么。这是选择合理止痛措施的基础。
美国人疼痛问题由美国《ABC新闻》和“今日美国斯坦福大学医学研究中心”共同主持的一项研究结果表明，超过半数的美国人患有慢性或反复性的疼痛症，而且大多数人表示疼痛症影响到了他们的情绪、睡眠以及日常生活的方方面面。据调查，将近五成的受访者在过去两周内有过明显的疼痛感，而且约四成的受访者称他们会经常疼痛。另外，40%的受访者上一次的疼痛属于中度疼痛，20%的受访者上一次的疼痛很严重；19%的受访者表示他们一直饱受慢性疼痛（指持续三个月及以上的疼痛）的煎熬，34%的受访者称他们患有反复性疼痛症，还有44%称他们的疼痛是急性的、短期的。
疼痛的位置主要集中在背部，膝盖和头部。四分之一的受访者说他们上一次的疼痛发生在背部。也就是说背部疼痛以25%的比例“雄居榜首”，远远超过排在第二位的膝盖痛（12%）、第三位的头痛或偏头痛(9%)、第四位的肩膀痛及腿痛（均为7%）。这四个部位的疼痛占受访者所反映的所有部位疼痛的60%。疼痛给人们的生活带来了很多不利影响。疼痛患者对生活的总体满意度低于总体平均水平。另外，四成左右的人表示疼痛影响到了他们的心理状态、睡眠以及日常生活的方方面面；还有24%的人认为疼痛还影响到了他们与其它人的关系。
为了解除疼痛，人们想尽了办法。服用非处方药以及采取一些家用的治疗措施（如使用热垫子、冰袋、洗热水澡等）是美国人常用的治疗方法，约80%的人尝试过以上方法；约有60%的人通过服用处方药、卧床休息以及做祷告的方式减轻病痛。采取其它方式解除疼痛的人数比率明显低于以上这几种方法：28%的人作按摩，16%的人服用草药，14%的人去做瑜珈，12%的人通过喝酒减轻病痛，6%的人选择抽烟，还有5%的人选择针灸来治疗疼痛。
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