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实习生
回忆
临床思维
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“
鉴别诊断是临床思维的核心。
1
「心忆啊，你值白班吧？这会有空说话吗？」
我刚吃着面，刷着朋友圈，突然来了师姐的电话。卧槽，不会又要收病人吧？我心里咯噔一下，嘴上却萌萌哒：
「没事没事，师姐尽管吩咐！」
「刚才科教科给我电话，说抓到个逃科的实习生，要来我们科室补实习，可能中午过来，麻烦你到时带一带啦~还要叫她补上一份检讨书。」
「好嘞，没问题！」
呼~不是中午要收病人就好。
中午，病房难得安静了下来，风吹得窗外的树叶沙沙响，夹杂着一些蝉鸣。办公室只剩我一人守着，偶尔传来门外护士打印医嘱的声音。我趴在桌上休息，时不时点亮手机，看看有没有新消息。
话说我读研的时候也是带过一些实习生的，不过那时候还是学生，更多时候和他们是伙伴搭档的关系，后来工作了，一开始带了个呆萌呆萌的妹子，有天白班倒霉到了脚趾头，收了8个病人，我新手忙不过来，于是叫师妹来帮写病历。第二天主任查房，一看病历写得乱七八糟，把我骂成了狗：
「都研究生毕业了，写的病历像坨X！」
我心里是有苦说不出来啊！后来就很少让实习生帮写病历了，思路不同，修改起来还真不如自己写来得快。
医院主要有三家医学院的实习生：南方医、中山医和广东医。要是问起他们有什么明显的区别，短时间还真看不出来。每个学校都有刻苦能干的，也都有偷懒逃班的。
其实一医院专科，还谈不到评估临床能力的份上，因为就一个专科的内容都可以精得让一个人穷毕生之力去学习了，更何况是才学习四年的孩子？在我们带教医生看来，可能也只有勤不勤奋、做事醒不醒目的区别。
有时我看到母校广东医的学生，难免会有亲切感，我就会搭上几句，不过他们要么帮带教医生干活，要么低头看书，交流很少，甚至不知道我是他们的师兄。
大概过了半小时，门外来了个高挑的女孩，大眼睛，戴着红框眼镜，头发很随意地披下，一身运动装，背着包，掂着脚往办公室里四处探望着，小心翼翼地询问：
「老师，我是到您这报道吗？」
窗外的阳光洒进来，映得她皮肤白皙，可以想象她在学校的时候应该是个挺讲究的女生。
「叫我师兄就可以了，你先进来吧。」
出乎我的意料，她自觉地换好白大褂，一屁股坐下，很自然地从包里拿出一本剪开一半的书，我一眼就认出了是贺银成讲义。
好一个女汉子，都没有一点犯错胆怯的样子，破罐子破摔了。
「科教科抓得挺严啊，还让你们写检讨。」
「可不是嘛，周末都要上班，都不让人好好看书了。」
「医院还挺松的，你要考研吗？」我明知故问。
「是啊。」她继续埋头在她贺男神里，有一句没一句地回应着，头发把脸都挡住了。
「天堂有路你不走，学海无涯苦作舟。考什么研啊，学医这个坑挖得还不够深么？」
她似乎被我逗乐了，扑哧一笑，没那么警惕了。
看着她的身影，我似乎看到了以前的自己，有那么一刻钟我出了神，往事一幕幕浮现。我笑了笑说：
「放心吧，我是过来人，以后跟着我上班意思意思就可以了。」
她一下子抬起头来，眼珠子一转，喜道：「真的？」……
话匣子一打开，她好像终于找到了诉说的人，朝我滔滔不绝地倾诉起来。她叫小萍，南方医的，四川人，94年，和我差不了多少。来医院实习已经3个多月，医院的妇产科硕士，第一次逃科就被逮到了。「现在考研竞争越来越大了，医院还抓得那么严，让不让人活了？」这是常挂在她嘴边的一句话。
2
临床的日子依旧忙碌，每天早上查完房，我们各个主管医生就去看自己的病人，小萍也屁颠屁颠地跟在我后面。
我管的床位一般在10-15张左右，工作量挺大，查房的时候难免粗糙简略，平常教的不多，想到一些有意思的问题才会刻意考考小萍。
「小萍，你来说说肝功能包括哪些？」
「转氨酶、胆红素咯~」
我笑着摇了摇头。
「小萍，这个病人做肠镜发现回肠末端有些溃疡哦，该怎么考虑？」「哦，我知道！肯定是溃疡性结肠炎！」
我用笔敲了敲她头：
「你傻啊!人家其它什么症状都没有，一看到溃疡脑子里就只有溃结……」
其实小萍基础还是可以的，一问一答挺有意思。有时候她问的问题我也未必全懂，于是我就带着她查查文献，一起学习，毕竟我也还年轻。
「师兄，你说为什么十二指肠球溃疡的病人，急性穿孔一般在前壁，而慢性穿孔在后壁呢？」
我懵了一下，这道题以前考西综就留意过，但具体原因是什么，我还真没认真想过，如今工作了，给病人做胃镜时发现，溃疡在十二指肠球前壁的确实占绝大部分，这和穿孔的位置有什么联系呢？但是我依旧故作淡定：
「这个……待会查完房我慢慢告诉你。」
小萍似乎看穿了我的心虚：「科科，不会不知道吧？」
「小屁孩，没大没小。」
查完房，开完医嘱，医院的万方，一头埋在电脑前。
原来这和解剖关系密切相关，球前壁溃疡中，胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，而球后壁溃穿受阻于其后实质性脏器（肝、胰、脾），胃肠内容物不流入腹腔而被包裹，形成慢性穿孔。
十二指肠球是什么？以前学生时候对这个概念非常朦胧，后来学习了内镜才有深刻的体会。我想起了王老师，她教我内镜的时候手把着手说：
「这个幽门口啊，是你们初学者的第二道难关，要扎紧马步，冲过去了就柳暗花明，可以看到十二指肠球了，这是我们要重点观察的地方，因为这里好发溃疡。来来来，踩踏板，好好拍几张图……」
通过这次临床经验与理论结合学习，我感觉对这个问题的理解更加深刻了。3
我对小萍的要求很宽松，早上出现一下就可以了，毕竟主任也在。查完房没啥事后，我就让她好好看书，下午不必来，夜班也不用陪我，也不要求她写病历。
相比其他组的医生和实习生，我和小萍的话算多了，但想起读研时王老师的教诲，我觉得我的带教还是太不够了。我的经历告诉我，真正的实习不应该是这样的。我也想花个时间，坐下来系统地给小萍讲讲这个科的知识，但想到这可能得搞份PPT什么的才会有好的效果，太耗精神，也就作罢了。
实习生的表现偶尔也会成为我们主管医生的话题。每每谈到现在的实习生怎么偷懒、逃班的时候，科里老一辈的医生们就会集体感慨世风日下、人心不古，并且最后都会痛心疾首地得出这么一个结论：
现在的实习生总体是越来越不行了。
胡医生是科里的老主治，据小萍说，胡很早就被实习生列入黑名单，因为他总是使唤实习生干杂活，又很少教他们干货。这使我想起他曾经拍着桌子这样教训广东医的学生：
「你们实习生就是来干活的！不好好帮我干完活，我哪有时间教你！」
我对此深不以为然，带教老师也是老师，不应该对学生作这么庸俗的等价交换。如果不能好好给予学生教导，那还不如放人家回去看书实在。
我不好说什么。医院医院差别甚大，这不是一两个人决定的，这是政策、氛围等各方面因素综合起来的结果。
我改变不了什么，但我尽力做好自己。
4
又是中午，快下班了，办公室的人已经走得差不多。小萍换好衣服，手捧贺男神也准备走时，瞄见了我插在电脑上的U盘，神情像发现地上掉了块。
「师兄，你的U盘好高级诶，还有刻字和图标。」
「那是研究生毕业的时候，学校给我们每人发的。」
「哟，阔以喔，原来师兄还是名校毕业。」
「卧槽，我的才华有那么不明显吗？」我伸出手，装作要打她的样子。
小萍故作夸张地连退三步，又笑嘻嘻地问：「你在那边读研是怎么样的啊？」
「这个嘛……」回忆就像决堤的洪水，在脑海中泛滥。
「医院带教可规范了，每次正式查房都起码两个小时，呼啦呼啦一大群人跟着。主治们逮到一个好病例就给我们从诊断、内科、药理详细分析，讲完临床，又开始从生理、病理生理方面讲，最后还会讲讲临床的最新进展。
有时候听得挺烦的，肾内科有个姓徐的主治，真是我的噩梦，可以从九点讲到中午十二点多，站得腿都软了，我们都叫她徐嬷嬷。
他们科还喜欢搞病理讨论，一到周四下午就……那个啥……我忘记名字了，反正是参加过编内科书的老教授来，大家对着投影的显微病理，一起猜是什么类型的肾炎，可傻了。
每个科到全科查房的时候都搞得很大阵仗，黑压压一大群人，占满了整个办公室。主管医生既要准备病人资料的PPT，又要准备相关的文献，我们这些小的就要上去汇报，总是被下面的老大问得哑口无言。
在心内科就更爽了，医药公司总是开学术会议，什么某华啊、某斯利康啊，我们就去蹭饭，美其名曰『学习』。
我们那里的实习生基本都是七年或八年制的，第五年就算是实习生，也当半个住院医用。因为他们没有考研的负担，医院混，所以实习还是挺用心的……」
自从毕业后，我已经好久没有这么滔滔不绝地说过话了。小萍听得出了神，手托着腮，凝目注视着我，一动不动，似乎很是向往。
我突然想起了王老师，心里不禁黯然。
5
我和小萍混得越来越熟，逐渐发现对方原来是个逗逼，于是她贫嘴的次数也越来越多。
「哥，你的名字怎么那么娘，你爸妈造吗？」
「这叫文艺，你懂吗？文艺！」
「哥，你原来在学校是不是学霸啊？」
「头衔都是骗人的，我出来社会才觉得自己很普通，在学校的时候我特么还以为自己是个弱智！」
「哥，你那么矬，有女朋友吗？我帮你介绍一个呗~」
……
早上忙不过来了，我也会毫不客气地使唤她。
「小萍，快，快帮我写好这申请单！」
「好嘞！」
「小萍，先别看书了，帮我拿去给家属签字！」
「哦，好吧！」
「小萍，人呢？这份返修病例帮我拿去病案室！」
「啊？那么远！」
……
本来我不要求小萍跟夜班，但之后每次我夜班她都来，而且陪我到夜深。
她自己的说法是：宿舍没空调，来科室看书比较舒服。
不过我有时晚上加班，并没有发现她的身影。
6
一转眼三个星期快过去了，下周她就要出科，这是她陪我的最后一个夜班，我决定尽可能多教她些东西。
「小萍，今天下午来的那个老伯，病历和首页都没写，你帮我写写呗！」
「好嘞！小意思~」
半个小时过去，她告诉我已经写好了，得意地看着我，似乎想让我夸她的效率。我粗略地翻了一下电子病历，笑了笑，大部分都是依靠模板的八股文。
我一本正经地端起架子来，学着以前带过我的老师的口气：
「咳咳，同学啊，病历写得一塌糊涂，以后出去了别说我带过你啊！」
「哦？学生愚钝，愿听李教授教诲！」
「好了，不闹了，你坐过来，今晚我好好跟你说说这写病历的事。」
她笑吟吟地走过来，挨着我坐着，距离近得让我似乎闻到了一股幽香……
我心里一怔，那一刻，我想起校道旁散落满地的紫荆花，想起那一袭白纱长裙，想起了小君。她仿佛在我耳畔轻轻念着：山有木兮木有枝，心悦君兮君不知……
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我打了个激灵，挪挪位置，正襟危坐起来，正色道：
「病人是右下腹持续隐痛来的，你把腹痛的诱因、部位、性质、程度、发作频率与时间、有无放射都写出来了，重要的其它消化伴随症状也写了，这个还不错。
不过，这才刚刚及格。你看中间这块，无伴随症状方面，你写了一大堆，什么无咳嗽咳痰、气喘胸闷、心悸胸痛，有个毛线用？你是不是照着人体各系统的主要症状写一遍？」
小萍不好意思地点了点头。
「我不能说这样不对，因为现在工作忙，很多医生都写得简单，但这个道理你要懂，你作为实习生更要从开始认真做起。这个『相关伴随症状』，就像破案的线索，可以体现你联想到什么疾病，体现出你的临床思维。
你现在不用翻诊断书了，里面写得很教条，你还没临床经验，体会不会深刻的。
病人持续的右下腹痛，肝和胆囊就在右中下腹，是不是肝胆有问题？你可以联想到各种肝炎、胆囊炎、胆囊结石等，所以你可以写有没有发热、疲乏、食欲减退这些，而黄疸、水肿这些，就不要写在现病史里了，放到查体上面。
右下腹算是靠下面的消化道了，可能是回结肠出现了问题，那会不会是肠道出现了慢性感染？肠结核？炎症性肠病？肠梗阻？阑尾炎？老年人甚至要考虑缺血性结肠炎。所以你是不是可以写写有无慢性感染、代谢亢进、腹痛腹泻、粘液脓血便、肠外表现、呕吐的特点等等这些表现？
另外，有一些疾病是可以累及全身系统的，最典型的就是免疫疾病，因为很多免疫疾病都有全身小血管炎的表现，所以消化道有症状也很正常。还有淋巴瘤、某些血液病等等，例如白塞病、狼疮、干燥综合征、系统性硬化病这些就常常有腹痛症状，所以可以追问有没有免疫疾病的表现。我们就常问有没有反复口腔溃疡、光过敏这些。」
「你知道反复口腔溃疡和光过敏的定义是什么吗？」我突然问。
她迷茫地看了看我，表示不知道。
「回去查书！临床不是做选择题，不要想当然，熟视无睹！」
「那么，老人家最担心什么呢？」我又问小萍。
「肿瘤！」小萍不假思索。
「对了，对于老年病人，有症状，他本人又有意愿的，我们一定要重点筛查肿瘤。持续腹痛，这本身就是一个警报症状，所以你可以写写有无其它警报症状，例如消瘦、体重下降、贫血的表现这些。对了，查体要注意有没有包块。
当我们完善所有的检查，有自信排除这些器质性疾病了，就可以考虑会不会是功能性胃肠病，所以你在写病史的时候，可以提一提。
当然，腹痛所涉及到的疾病不仅仅是这些，我们结合上病人特点，就没必要广撒网了。诊断书里主要依据腹痛部位来区分，我个人觉得这样不太适合临床工作。我自己把腹痛分为几个科室的疾病：
消化内科、普外、血管外科、泌尿外科、心内呼吸、风湿免疫、肿瘤科、妇科、代谢及中毒。
每个科都有不少关于腹痛的疾病，即使是疑难杂症也不会轻易漏诊了。如果是其它科的问题，要早早请会诊，甚至赶紧送走。」
小萍的双眼有点迷茫，似懂非懂，可是听得很认真。
「鉴别诊断是临床思维的核心！」我郑重其事地说。
「你这首页写得不好，鉴别诊断不及格！
这个病程特点一定要简短有力，要对现病史作出提炼，几句话就可以让同行看明白情况。
我知道你是写完现病史后直接覆盖这部分的，我们主管医生有时候忙，也很难次次认真，可你作为实习生，一开始一定要认认真真地写。
这几个鉴别诊断，你都是抄模板的，完全脱离实际，什么慢性胃炎、胰腺炎、肠易激，枉顾病人的病史、年龄、检查结果、主要矛盾，一点都说不过去啊！人家胃镜做了，没什么大问题，关于胰腺的检查也做了，也正常，你还写鉴别，不就是为了写而写吗？」
小萍：「以前带教老师都没好好教过，应该怎么写呢？」
「腹痛的疾病那么多，你要抓住主要矛盾来鉴别，有时鉴别是很多样的。疾病要鉴别、症状要鉴别、病理要鉴别、影像学要鉴别、化验结果异常要鉴别，而这个病人，重点在肠镜发现了回肠末端数个小溃疡，我们应该抓住这一点好好鉴别！」
「是不是可以鉴别肠结核和克罗恩病啊？」小萍小心翼翼地问。
「总算答得靠谱了！」我表示赞许。
「这种回肠末端的多发溃疡是临床上比较棘手的问题，排查肠结核和克罗恩是应该的，可是这两个疾病都很难明确下诊断。
你想肠结核患者表现有典型的PPD和T-SPOT-TB强阳性，钡餐激惹症、干酪样肉芽肿，基本是不可能的。而克罗恩病简直就是消化科里的免疫病，临床表现和肠外表现都很多。它们两者鉴别的核心在于病理！
我读研的时候就遇到这么一个奇怪的病人，一辈子我都会记得，他各方面表现都很像克罗恩病，可病理本院、外院都做了几次，偏偏就报了个干酪样肉芽肿，科室讨论了好多次，倾向于克罗恩，可谁也不敢就这么给病人打类克。这俩疾病如果判断错了，上这么强的治疗，会要了病人的命。最后还是请了协和返聘的病理老教授，一锤定音，诊断为克罗恩，最后病人真的慢慢好了。
这个案例告诉我，临床疾病的诊断是全方位的，即使是病理金标准，如果和临床表现有出入，也要好好商榷。
回肠末端多发溃疡，我们会称之为倒灌性的肠炎，普通结肠镜到头了就只能看到回肠末，那么这里出了问题，再往里走的小肠有没有问题呢？我们不知道，所以钡餐、胶囊内镜和小肠三维CT有必要的时候也要做，全面评估小肠。
还有很多疾病都会导致回肠末端溃疡的，典型的例如白塞病、过敏性紫癜、淋巴瘤等等。淋巴瘤是淋巴结、淋巴组织里的淋巴细胞增殖异常所致的肿瘤。肠道富含淋巴组织，这常常是诊断的难点。
鉴别诊断是临床思维的核心！你要是鉴别错了，上错了治疗，是会要人命的啊！
就像刚才说的克罗恩病人，要是我们判断错误，把对克罗恩的治疗用在了肠结核上，激素的副作用会使结核迅速加重；反过来，如果以肠结核的治疗用在克罗恩病上，那些化疗药也是有害无益。
你只知道这几种疾病的拼写，可在我眼里，它们背后都有一个个鲜活的生命在跳动。他们或焦急万分地等待命运的审判，或为了求医治病千里奔波，或喜极而泣，或生离死别……」
小萍从未见过如此认真的我，她听得很认真，不停在做笔记。
我知道以她的年纪未必能全听懂，更谈不上感受深刻，但我尽可能地多说，以后某一天她记起时，会豁然开朗，就像当年的我。
那一夜，没有新病人，出奇的安静。
7
我教小萍的话，是王老师曾经教过我的。
「李心忆！鉴别诊断是临床思维的核心！你看你写了些什么垃圾！」
大查房的时候，当着科里二三十号人的面，王老师很生气地直接把病历甩到我脸上。可能很少看到平时温文尔雅的主任发那么大的脾气，住院医们都噤若寒蝉。我的脸通红，尴尬得想找个缝钻进去。
刚考上梦想的学校的时候，我总有一种屌丝逆袭的感觉。可是，就像水果店里卖三块八一斤的小苹果被不小心放到五块八一斤的大苹果堆里面，一开始觉得自己可有身份啦——然后发现，每位顾客都会先伸手把它扒拉到一边儿去。
是的，我总挨骂。不仅导师王老师常批评我，其他主治也没少说我。
那段时间，我很怀疑人生，上班像上坟，值夜班的时候，我偷偷放《在广东医的日子》这首歌，眼泪不停打转。
可能王老师觉得对我太严厉了，没一会儿就叫我去她办公室。
「心忆，听说你们这一届的学生白天要上班，晚上回学校要上课，挺辛苦的吧！」王老师的语气已经没那么严厉了。
「嗯……谢谢王老师关心，还好啦。」
「你比其他同级的孩子要小，又是那么远过来，一开始不适应是正常的，生活上没有什么困难吧？」
「没什么啦，就是洗澡有点不习惯。」
王老师笑了笑：
「刚才批评你，是因为你写病历用了模板，一看就是没有经过思考写出来的。你们现在是住院医规培，这个基本训练不能偷懒啊！
鉴别诊断是临床思维的核心，你写的时候，可以从这个疾病的定义入手，然后是病因、诱因、病理、病理生理、分类分级、症状、体征详细，接着结合患者的实际情况，说说你为什么怀疑这个疾病，下一步要做什么检查，要有理有据！
这样，你在写的过程中，就能对疾病有更深入的认识了。」
王老师那天下午跟我说了好多，有些我已经记不得了，但「鉴别诊断是临床思维的核心。」这句话，深深地印在了我的心里。
毕业了，我偶尔也会和王老师聊电话，她也总关心我的近况。
我曾困惑，医院都那么热衷于内镜治疗，把消化内科搞得像外科一样？
王老师叹道：
「内镜下治疗是很重要，不少医生都把它当成是提升实力的短平快的手段，医院甚至拿这互相攀比，今天用ESD切了多大瘤子，全年又做了多少例POEM，盲目扩大适应症，把外科应该做的抢去，增加患者的风险。
可是啊，内镜下治疗也只是治疗的手段，你毕业出去了，医院研究生的水平，一定不能把最重要的东西给丢了……」
「鉴别诊断是临床思维的核心。」，这是王老师教给我的。
我把它「交」给小萍，也会「交」给我以后的学生。
8
三个星期很快就过去了，小萍来找我签字。
「虽然师兄见识浅薄，没想到是带教力MAX哦~我在你这里学到的比之前三个月的都多。」小萍开玩笑地说。
「以后被骂了可别说是我带的学生啊！」我又装逼了。
「得了吧，你这个初出茅庐的小医生，我说出来，人家都不知道你是谁啦~」
我们像平常一样打打闹闹，临别前有点不舍，但也欢乐。
突然，没有一点点防备，小萍给我来了个熊抱，我有点尴尬。
这个女汉子……
「有空来看我呗，帮我整出院病历，我请你吃麦当劳~」
「一言为定哦！」
小萍出科后，旁边像少了个叽叽喳喳的小鸟，我有点不习惯，后来也陆续带过一些实习生，但感觉都有点内向，交流自然也少了。
小萍偶尔还会通过白癜风多久能治疗好北京那家医院治疗白癜风好啊