临床执业丨腹膜炎急性化脓性腹膜炎

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急性化脓性腹膜炎（一）腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～ml黄色澄清液体起润滑作用。3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，钝痛，定位较差，却易引发心率、血压改变。（二）腹膜炎按发病机制分类可分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98％以上是急性继发性化脓性腹膜炎。1.原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹腔积液的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。2.继发性腹膜炎（1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌最多见、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。（2）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断　（1）临床症状

(1）腹痛：最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。

①化学性腹膜炎所致之腹痛：最为剧烈。

②腹腔出血所致之腹痛：最轻。

③急性阑尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原来更重。

腹痛的范围：可局限于一处或弥漫至全腹，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧。 　　

为什么腹膜炎的疼痛特别剧烈？因为腹膜受躯体神经支配。

2）恶心和呕吐： 　　

呕吐物多为胃内容物； 　　

发生麻痹性肠梗阻时：吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。 　　

为什么腹膜炎会导致呕吐？

先是由于膈肌中心部分的腹膜受到刺激，反射性引起呕吐；后是因为感染中毒导致肠麻痹，从而导致呕吐。3）体温、脉搏：变化与病情轻重有关。 　　体温与脉搏逐渐升高；如果脉搏快而体温反而下降：病情恶化的征象之一。4）感染中毒症状： 　　高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。 　　进一步发展：面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、口唇发绀、脉细微弱、神志恍惚等，表明已出现：重度缺水、代酸及休克。 　　（2）体格检查1）一般情况： 　　急性病容，常伴呻吟，静卧不敢活动，喜屈曲下肢。体温逐渐上升，脉搏增快，多在90次／分以上。2）腹部体征：①视诊：腹胀，腹式呼吸减弱甚至消失。②触诊：标志性体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 　　化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。 　　注意：老人、儿童或极度衰弱病人腹肌紧张可以不明显。3）叩诊：A.出现胃肠胀气时，可叩出鼓音。B.腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。C.肝浊音区缩小或消失，说明腹腔内有游离气体。④听诊：多有肠鸣音减弱，肠麻痹时可完全消失。4）直肠指以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛。直肠前窝饱满或触痛：盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 　　（3）辅助检查：①实验室检查：白细胞计数一般均升高，常在14×／L以上。 　　危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒颗粒。②腹部立位平片：A.小肠普遍胀气并有多个小液平面：肠麻痹。B.膈下游离气体：胃肠穿孔。③B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因：A.草绿色透明腹水结核B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔C.含食物残渣饱食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻G.不凝血腹腔内出血

（五）治疗

◆引流管的放置和拔出指征：

◆放置指征：

①坏死病灶未能彻底清除，或有大量坏死组织无法清除；

②为预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏；

③手术部位有交多渗液或渗血；

④已形成局限性脓肿。

◆拔出指征：

①引流量小于10ml/d；

②非脓性；

③无发热、腹胀。引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。

在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。

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