前不久，张医生收治了一位腹痛的孕妇。患者因“妊娠28周，腹痛2天”入院，门诊资料显示白细胞计数明显升高，超声检查胎儿正常，双侧附件未见明确显示。腹部体检右下腹有明显的压痛及反跳痛（腹膜炎体征）。经过检查，张医生及当值上级医生认为患者病情诊断：1、妊娠期急性阑尾炎；2、急性局限腹膜炎。需要急诊手术，遂例行术前检查，并请产科医生会诊，检查胎儿心音好，孕妇没有子宫收缩、阴道出血等早产征象，做好术前准备后急诊进入手术室，麻醉后取右下腹切口进入腹腔，结果发现患者右侧卵巢有一约8cm*5cm*5cm大小囊肿，呈褐色改变，阑尾轻度炎症，术中诊断：右侧卵巢囊肿扭转并坏死；2、阑尾炎（单纯性）。术中与家属二次谈话签字，请妇科医生上手术台行右侧附件切除及阑尾切除术，术后患者顺利出院，母子平安！
术前超声检查为什么没有发现右侧卵巢囊肿？手术前诊断为急性阑尾炎，术中却是右侧卵巢囊肿蒂扭转，这不是误诊了吗？是的，严格地讲，术中情况和术前诊断不符，真是误诊。但就手术指证而言，孕妇腹痛发展到有腹膜炎体征了，这个刀是一定要开的，只有开刀进腹了，才能最终明确诊断并进行确定性的手术。我们常用消防员救火作为比喻来向患者及家属解释腹痛的手术指证，患者腹痛有腹膜炎体征就相当于房子着火了需要灭火，是查明失火原因后再救火，还是先灭火后再查清失火原因？答案不言自明。孕妇腹痛的病因可能是急性阑尾炎、消化道穿孔、肠坏死、卵巢囊肿扭转等，虽然绝大多数情况下术前检查后可以确定诊断，但囿于疾病临床表现的复杂性、检查设备和医学技术水平等原因，疾病确诊率很难做到%。怀孕时增大的子宫遮挡了卵巢，加上肠气的干扰，超声很有可能探查不到病变的卵巢，但医生正确地把握了手术指证，及时手术，保障了孕期母子平安。
孕妇急腹症是临床常见的急诊，也是孕产妇危急重症的监控项目，深圳市卫计委为此专门制定了《深圳市危急重症孕产妇会诊转诊制度》，以控制和降低孕产妇死亡率、保障母婴健康。孕妇如有腹痛等不适，早期识别，及时就诊是关键，数个小时的延误就有可能增加母子疾病并发症的发生率和死亡率。我们时常了解到，孕妇把疾病最初的症状认为是孕期的正常反应，如腹痛、恶心、呕吐以及厌食，直到病情加重后才就医。另外，妊娠后的一系列内分泌改变，心率会比普通人群快10-15次/分，血压也相对偏低，并有生理性贫血以及轻度的白细胞增高，这些也增加了医生的诊断难度。
患者及医生对孕妇放射影像学检查的顾虑也可能导致不能尽快确诊。如由于担心腹部X线平片和腹部CT检查时胎儿放射线照射而犹豫不决，超声检查由此成为评估孕妇急腹症的首选影像学检查方法，不仅可评估胎儿健康情况，还可以检查胆道、胰腺、肾脏和子宫附件等器官。多项研究表明，孕期急性阑尾炎超声诊断的敏感性为67%-%，特异性为83%-96%。
如果超声检查后对诊断仍存疑问，腹部CT检查仍然应该是慎重考虑的检查方法。虽然单次CT检查，胎儿获取的照射剂量是25mGy，但年美国妇产科协会、放射学会一致声明：孕妇接受单次诊断性的X线照射不会导致胎儿伤害。特别是暴露于不超过50mGy剂量的照射不会导致胎儿发育异常或流产。而且，孕妇急腹症CT扫描的运用能够更及时的诊断急性阑尾炎，降低阑尾穿孔的发生率，而且降低了阴性的阑尾切除术，降低了孕产妇死亡率。
MRI利用磁场成像，无放射性，也是很好的影像学检查方法。但在急医院都有MRI，而且MRI增强扫描用的钆类造影剂会透过胎盘屏障，目前尚不能证实此类造影剂是否会对胎儿产生不良影响，因此不推荐增强MRI用于孕妇检查。
除了急性阑尾炎以外，其他常见孕期腹痛的非妇科疾病还有胆道疾病，如急性胆囊炎和胆源性胰腺炎。妊娠期间急性胆囊炎的发病率为1/--1/00。其临床表现、诊断、治疗与普通患者一样。如前所述，由于孕期的生理改变，白细胞计数和碱性磷酸酶水平高于普通人群，因而导致实验室检查结果解读困难。急性胆囊炎的早期治疗同普通人群，包括静脉补液、肠道休息、镇痛以及抗生素的应用，如果患者对药物治疗效果不佳，则需要手术治疗。如果不及时手术干预，可能增加胎儿早产或胎死腹中的风险，因此，对孕妇急性胆囊炎，绝大多数外科医生主张积极的手术治疗，以预防胆囊炎复发，降低任何可能威胁胎儿并发症的风险。研究文献表明，阑尾切除术或胆囊切除术并不增加孕期产妇或胎儿的疾病风险或死亡风险。
为了母婴安全，孕期腹痛时需尽早就医，首先去产科就诊排除病理产科疾病，非产科腹痛及时就诊普通外科（胃肠外科或肝胆外科），当超声检查不能确定诊断时，请遵从医生建议进行腹部CT等影像学检查以尽快明确诊断，及时治疗。
参考文献：
1.AshleyHardy,BennetButler,andMarieCrandall.TheEvaluationoftheAcuteAbdomen,CommonProblemsinAcuteCareSurgery，.28-29.
2.CommitteeOpinionNo.Summary:GuidelinesforDiagnosticImagingDuringPregnancyandLactation.ObstetricsandgynecologyFeb;(2):.
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