急性阑尾炎 大纲要求 （1）阑尾的解剖与生理 （2）病因 （3）病理类型 （4）临床表现 （5）诊断与鉴别诊断 （6）并发症（7）治疗与手术并发症 （8）特殊类型阑尾炎的诊断和治疗
（一）阑尾的解剖和生理 1.解剖（重点 1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点。
2）体表投影： 右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。
位置变异很大，最常见（2/3）盲肠内侧。 阑尾尖端指向： ①回肠前位； ②回肠后位； ③盲肠外侧位； ④盲肠后位； ⑤盲肠下位； ⑥盆位。
3）阑尾动脉： 无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。 4）阑尾静脉： 最终汇入门静脉，当阑尾感染时，菌栓脱落，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
5）阑尾神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节， ①当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）； ②当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。 临床表现为转移性右下腹痛。
2.阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液； 深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。 阑尾壁内有丰富淋巴组织。
（二）病因和病理类型 1.病因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。 （2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。 （3）阑尾先天畸形。
2.病理类型
病理改变——小结TANG
临床进展
1.急性单纯性阑尾炎
各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点
阑尾管腔阻塞
2.急性化脓性阑尾炎
脓性渗出物附着
炎症加重
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色
加剧可发生穿孔
*阑尾周围脓肿
化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连
形成炎性包块或阑尾周围脓肿
（三）临床表现 1.症状 （1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛。 起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。
（2）其他胃肠道症状： 恶心、呕吐：很早发生，但较轻。 并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。 盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。
（3）全身症状： 早期：乏力、头痛等。 炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。 阑尾穿孔或并发门静脉炎：畏寒、高热或轻度黄疸。
2.体征 （1）右下腹压痛： 压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。 （2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。 （3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征： ①结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
②腰大肌试验： 病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深（盲肠后），炎症波及腰大肌。
③闭孔内肌试验： 病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌 ——较低（盆位）。
④直肠指诊： 盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。 若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。
应试汇总阑尾炎特殊体格检查
意义
1.结肠充气试验（Rovsing征）
协助诊断
2.腰大肌试验
阑尾位置深（盲肠后位）
3.闭孔内肌试验
阑尾靠近闭孔内肌——较低（盆位）
4.直肠指诊
盆腔阑尾炎、盆腔积脓
3.实验室检查 （1）血常规： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高； 逐渐升高有诊断价值。 （2）尿常规： 若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断 转移性右下腹痛＋右下腹局限性压痛＋白细胞升高； B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。 2.鉴别诊断——重要考点！
需鉴别疾病
临床鉴别点
辅助检查/下一步
胃十二指肠溃疡合并穿孔
多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显
X线：膈下游离气体
妇产科
宫外孕
停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征
追问病史
卵巢囊肿扭转
明显腹痛和腹部肿块
查体
急性输卵管炎和急性盆腔炎
脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛
B超
右侧输尿管结石
突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射
②常规：多量红细胞；②X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影
急性肠系膜淋巴结炎
儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更
查体
其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、梅克尔憩室炎、慢性炎性肠病
（五）并发症 1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。 2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
（六）治疗与手术并发症 1.手术治疗——早期手术。 （1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。 （2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。
（3）阑尾周围脓肿——注意细节！ ①尚未破溃穿孔——切除阑尾。 ②已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。 ③无局限趋势——切开引流术。
2.手术后并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别） （1）切口感染：最常见。 （2）出血： ①阑尾系膜的结扎线松脱，可引起腹腔内大出血； ②阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。 （3）粘连性肠梗阻。 （4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。 （5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
（七）特殊类型阑尾炎
临床特点
处理原则
婴幼儿
①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高
早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流
老年人
①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重
及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理
妊娠期
①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；④炎症发展后易导致流产和早产
①应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染难以控制）②手术切口需偏高，尽量不用引流管——减少对子宫刺激；③临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖宫产术，同时切除阑尾
（纲无材有，了解） 1.诊断特点 ①曾有急性阑尾炎发作史； ②右下腹疼痛反复发作；剧烈运动及饮食不当可诱发； ③局限、固定的麦氏点压痛； ④钡灌肠——阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则。72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。 2.治疗——手术切除。
1.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和 A.内脏小神经 B.第10胸神经 C.第12胸神经 D.内脏大神经 E.第1腰神经
『参考答案』A
2.阑尾易发生坏死的解剖因素是 A.阑尾腔狭细 B.阑尾为盲端器官 C.阑尾动脉为无侧支终末血管 D.阑尾腔内细菌含量大 E.阑尾扭曲
『参考答案』C『答案解析』阑尾易发生坏死的解剖因素是阑尾动脉为无侧支终末血管。
3.急性阑尾炎常见的典型临床表现 A.阵发性右下腹痛 B.腰大肌试验阳性 C.发热 D.转移性腹痛 E.恶心、呕吐
『参考答案』D『答案解析』急性阑尾炎常见的典型临床表现是转移性腹痛。
4.关于小儿急性阑尾炎，错误的是 A.病情发展快且重 B.右下腹体征明显 C.穿孔率高 D.并发症及死亡率较高 E.宜早期手术
『参考答案』B『答案解析』小儿急性阑尾炎右下腹体征不明显。
5.老年急性阑尾炎的临床特点是 A.阑尾容易缺血、坏死 B.腹痛、恶心明显 C.常有寒战、高热 D.右下腹压痛明显 E.显著腹肌紧张
『参考答案』A『答案解析』老年急性阑尾炎阑尾容易缺血、坏死。
6.女，27岁。妊娠4个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是 A.行阑尾切除术 B.围手术期加用黄体酮 C.手术切口应偏低 D.尽量不用腹腔引流 E.可应用广谱抗生素
『参考答案』C『答案解析』手术切口应该偏高。
7.阑尾切除术后最常见的并发症 A.粪瘘 B.腹腔出血 C.切口感染 D.阑尾残株炎 E.粘连性肠梗阻
『参考答案』C『答案解析』阑尾切除术后最常见的并发症为切口感染。
（8～10共用题干） 女，45岁。右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×5.5cm大小肿块，触痛明显。 8.首先考虑的诊断是 A.粪块所致肠梗阻 B.急性化脓性阑尾炎 C.盲肠肿瘤 D.阑尾周围脓肿 E.盲肠扭转
『参考答案』D
9.此时最佳的处理措施是 A.急诊行阑尾切除术 B.X线钡灌肠 C.肠道准备后行右半结肠切除术 D.急诊手术脓肿引流 E.暂不手术，保守治疗
『参考答案』E
10.如果急诊手术，最佳的手术方式是 A.脓肿引流 B.切除肿块 C.一期肠吻合 D.右半结肠切除 E.常规切除阑尾
『参考答案』A
（11～13共用题干） 女性，28岁。转移性右下腹痛伴发热36小时入院，诊断为急性阑尾炎。 11.医生查体时，让病人仰卧，使右髋和右大腿屈曲，然后医生向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其阑尾位置为 A.位于右上腹部 B.靠近脐部 C.靠近闭孔内肌 D.位于腰大肌前方 E.在右下腹麦氏点深面
『参考答案』C
12.入院后腹痛加重，伴有寒战，体温40℃，巩膜轻度黄染，剑突下压痛，右下腹肌紧张，右下腹明显压痛、反跳痛，应考虑 A.急性阑尾穿孔 B.阑尾炎合并胃穿孔 C.阑尾与结肠形成内瘘 D.门静脉炎 E.腹膜炎引起溶血性黄疸
『参考答案』D
13.急症行阑尾切除术，并大剂量抗生素治疗，术后5天，T38.5℃，病人出现下腹坠痛，里急后重，首选检查方法为 A.直肠镜 B.盆腔CT C.腹部B超 D.钡剂灌肠 E.直肠指检
『参考答案』E
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