六、“媒婆”思维
宁波一院宗建平
为了说明问题，先解释一下什么叫媒婆？英文叫womenmatchmaker。通俗一点说，就是给小伙子或小姑娘介绍终身伴侣的人。在临床医学工作中，这个“媒婆”可能是人、也可能是文字等，这些都是患者与医师之间的“媒婆”。举个例子，一张CT报告单，是临床医师与放射科医师之间的一个“媒婆”，作为一位临床医师，能完全相信报告吗，能完全相信媒婆的话吗？答案一定是明确的。
作为一位临床医师一定不能只看报告，除了要认真读CT图像，好像找对象不能完全只听媒婆一样，还一定要约会，喝上一怀咖啡，交谈后才有感觉，因为二者的信息通量有很大的差异。
临床医师不能完全听家人的诉说、不完全相信书面报告或以前一些病程记录等信息，否则就等于完全听媒婆的话，这就是我所说的“媒婆”思维。
（医院王欣欣摄）
幸好没有听“媒婆”的话
在新冠病毒防控的形势下，急诊室就诊人数自然少了很多。不久前一天，临近下午下班时，送走一位单身来配药的大爷，顺便问了一下急诊预检分诊台护士：
“小芳，还有没有候诊病人？”
“目前没有了”。
想想应该可以下班了，整理一下桌面等夜班医生的到来。
突然身后传来一声呼叫声。
“医生，给我挂点盐水。”
我转过身抬头看见一位20多岁的小姑娘手里拿着病历及检查单。
“为什么要挂盐水？你等我一下”。
洗完手回到办公桌前，接过女孩手中的病历资料。
“你也坐下吧。”
“医生，用这个纸条上的药。”
还没等我再说话，就心急火燎的递给我一张字条，字条上写着“头孢曲松，甲硝唑”。我拿着纸条心里想：怎么又来一个指导医生用药的患者呢？
女孩似乎看到了我的疑惑，补充道：
“这个是门诊医生写的，说我是阑尾炎，门诊不能输液，要到你们急诊室来开药。”
“哦，原来是这样！”
医院为了“规范”门诊抗生素输液，门诊医师看好病后，如果病情确实需要用抗生素输液，不得在门诊开药，只能到急诊室叫医师代开药治疗。
在急诊上班快20年的我，各种各样的患者都会碰到，想想还是仔细一点，问个究竟为好。
“那你医院看病的？”
我边看着女孩的检查单，边听她介绍原委。原来女孩一周前小肚子开始出现隐痛不适，偶尔会加重，但也能忍受，有时有点腰酸，也不感觉发烧，不拉肚子，小便也不疼，月经也正常。今天早上先到普外科门诊，再到妇产科门诊就诊，最后门诊考虑是急性阑尾炎。
听了她的介绍，似乎觉得病史和表现有点蹊跷，不是特别像急性阑尾炎。
患者血常规中白细胞偏高（10.36×10^9/L，中性粒细胞80.6%），C反应蛋白很高（CRPmg/L），提示有感染存在；B超提示：阑尾稍增粗，直径1.0cm，周围无渗出，肝胆脾胰双肾、子宫附件未见异常；尿常规也正常。
结合女孩的病情叙述和检查资料，心里开始犯着嘀咕，似乎病史和表现不是特别像急性阑尾炎。阑尾不粗，周围也没有炎症的渗出，但血常规有明显的异常，提示有炎症，究竟是阑尾炎还是其它疾病？妇科的毛病不像，肠道的？肠道外的、肠系膜周围炎、淋巴结炎？等等，脑海里一下出现了很多问号。
我理了一下思路，对女孩说：
“根据你前面所说以及检查结果来看，你好像不是阑尾炎”。
“不是阑尾炎？那是什么？怎么会不是阑尾炎？”
女孩诧异的问道。
“我现在也说不好，只能说明你腹部有发炎，根据你做的检查，目前还是考虑肠道方面的问题，但具体是什么问题，我得先给你检查一下，你躺到那个诊查床上面，让我再仔细查一下。”
“不是阑尾炎？还要检查？”
女孩虽然有疑虑，也可能是考虑到开药的权利在我这吧。女孩嘴里嘀咕着走向诊查床上躺了下来。经过仔细检查，除了下腹部偏左侧压痛明显，其余无异常。右下腹部阑尾点没有压痛。
“你请起来吧。”
我对着诊查床上的小女孩说道。
洗完手回到办公桌前，对女孩说：
“你的表现和我的检查，确实不是特别像阑尾炎，阑尾炎引起的腹痛应该以右下腹痛为主，但你的腹痛以中下腹为主，检查则以左侧压痛为主”
“现在有两个方案：一个需要进一步进行腹部的CT检查，如果有必要我还可以请相关的医生帮忙一起看看；另一个就是你体内有炎症，如你所说的，给你抗生素输液，但这只是暂时使用，你还要签字同意，有可能发炎会严重起来。以你目前的情况，作为医生，还是建议你选第一个”。
女孩听到后，有点不耐烦，抱怨道：
“门诊医师看过了，不就叫你开张处方吗？有必要搞得那么复杂吗？”
“门诊医师是怎么看病的啊！”
我答道：
“下腹部疼痛有时比较复杂，叫我开药，我总得仔细一点，也是为了你好”。
我笑着又打了比方：“听别人的意见，不加分析，好比是找对象只听媒婆，如果有人给你介绍男朋友，媒婆说很好你就决定嫁了吗？不去见个面，约个会，详细了解一下？”。
她犹豫了一下，觉得我还是很真诚的，选择了我的第一个方案。
十几分钟后，腹部CT发现盆腔内有一团小肠黏在一起，肠壁周围模糊不清，居然还有一根骨头一样的长刺状异物，长约2.0cm。跟放射科同事沟通后考虑：盆腔上部小肠异物（鱼刺可能），继发小肠细小穿孔伴腹膜炎。
需要住院观察治疗。
（住院保守治疗5天后，腹痛好转，复查CT，肠内异物消失）
女孩得知可能是鱼刺刺伤肠道需要住院时，第一时间拿起手机拨通后说道：
“老爸，我们这几天吃过鱼没呀，医生说可能是鱼刺刺伤了肠子，要住院，你来一下。”
听到这话，心里想有没吃过鱼还得问当爹的啊！真是“太可爱了”。
10分钟后，家属赶到，外科医生会诊后也建议住院治疗。家属快速办好住院手续。
女孩离开诊室时说了声
“谢谢医生”。
“别客气，好好治疗”。
我笑了笑答道，抬头看了时钟（17:30），又拖班了。
走在回家的路上，路上行人不多，想想很欣慰，幸亏没有听“媒婆”的！
（医院急诊科郑由海、潘曦明宗建平改编）
一、这个案例看起来并不复杂，但给我们提出了一个值得思考的问题：临床医师给患者诊疗时，能不能看资料或听别人说就进行临床医疗处理？
作为一位临床医师一定不能只看报告，要认真读CT图像，好像找对象不能只听媒婆的，一定要约会，喝上一怀咖啡，交谈后才有感觉，因为二者的信息通量是有很大差异的。
临床医师不能不加分析，完全相信患者诉说其以前的诊断，或完全相信书面报告或以前一些病程记录等信息，否则就等于完全听媒婆的话，这就是我所说的“媒婆”思维。
二、在临床工作中，控制滥用抗生素是非常正确的，但门诊看的病，叫急诊医师开处方配抗生素，这种做法是不是有待商讨？
有问题时，责任主体是谁？值得思考。
（医院王欣欣摄）
从认知的基础来说，听、看文字与看图像二者信息能量差很大。就拿电脑输入来说，输入一段文字的存量与输入一张图片的存量可能是几十个数量级的差异。从临床医学来说，看报告和听汇报是间接获得的信息，从“媒婆”那里获得的信息是有限和不足的，甚至可能是有错误的，必须直接获取信息，也就是必须要直接临床观察患者。
临床医学中的“媒婆”种类很多，除检验报告、汇报外，也可能是领导、医院诊疗结论等。
在临床上，因为听“媒婆”的话引发的差错不在少数，一定要摒弃听“媒婆”思维习惯，这个问题一定要有足够的认识。
(本文摘自临床医学哲科观一书，待出版）
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