一、前言
阑尾是位于盲肠后下端的细管状器官，近端游离于髂窝。阑尾的长短粗细不一，一般长5~10cm,直径0.5~0.7cm，但也有阑尾长达20cm或直径超过1.0cm的报道。阑尾的位置因其系膜宽窄不定而变化甚大，胆绝大多数位于右髂窝内。根据阑尾尖指向的方向可分为四种类型：1.盲肠内位，即居于末端盲肠之前方或后方，尖端指向左上方脾脏；2.盲肠下位，即下垂指向髂窝或盆腔；3.盲肠后位，即在盲肠和升结肠的后面，尖端指向上方；4.盲肠外位，即沿盲肠外侧上行，常与后腹膜有粘连。虽然阑尾位置不固定，但是三条结肠带均汇聚于其根部，故沿结肠带追踪是术中寻找阑尾的最佳方法。阑尾系膜呈三角形，由两层腹膜组成，其内含有阑尾动静脉、淋巴管及神经。故手术时要妥善处理结扎。
阑尾虽然是腹腔中较小的器官之一，但仍存在多种病变可能，例如炎症、囊肿、类癌、放线菌病等。其中以炎症占据大所数，尤其是急性阑尾炎一直属于外科急腹症高发病种之一。
长期以来，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性患者更高，阑尾阴性切除率也高达20%~30%。对于诊断不明的右下腹疼痛患者，术前明确诊断是至关重要的。在传统手术中，由于切口小、手术术野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断。腹腔镜能够提高右下腹急腹症的诊断率，术中检查范围更广阔，术者能更好地观察盆腔、大小肠和大部分腹腔内脏器。现已有6项荟萃分析和超过35项的随机临床研究证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。
目前腹腔镜阑尾切除术尚未成为急性阑尾炎和阑尾炎穿孔的金标准手术方法，但和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸置疑的。是否采取这种手术方式取决于患者的情况、医院的设备和医师的腹腔镜技术水平。
二、适应症和禁忌证
腹腔镜阑尾切除术的适应证与传统手术相似。急性阑尾炎包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎，原则上都是可以接受腹腔镜手术的。另外，在以下情况也可考虑腹腔镜介入，利用腹腔镜的探查优势完成疾病的诊治。
1.右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。
2.慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的患者。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜异位症、肠憩室炎、克罗恩病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。
3.阑尾炎穿孔不是该手术的绝对禁证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医师完全可以胜任此项手术。而且腹腔镜手术时能更好的探查并进行更有效的冲洗。
此外，对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前6个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作空间。
对于儿童患者，疑有阑尾炎者，腹腔镜阑尾切除术同样适用。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。
下列情况则建议不要轻易选择腹腔镜手术：
1.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。
2.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。
3.膈疝患者。
4.6个月以上的妊娠妇女。
5.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。
6.其他不适和腹腔镜手术或阑尾切除术的情况。
三、手术方案
1.术前准备
（1）手术设备要求：除常规腹腔镜手术器械外，若条件许可，则可选用30度腹腔镜、圈套器或腹腔镜打结器、超声刀、内镜用线形切割关闭器以及腹腔镜标本袋。
（2）麻醉：一般建议选择有器官插管的全身麻醉。
2.手术方法
（1）体位与戳孔选择：患者采取Trendelenberg位，手术台向左倾斜10°~20°角。监视器一般置于患者右侧。建立气腹压力至12~15mmHg。脐孔处行戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如患者既往有腹部手术史。考虑有腹腔粘连，应采用开放式方法建立气腹，在直视下置入套管后再充气建立气腹。在左下腹和右下腹各置入一个5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。
（2）腹腔探查：仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症及范围。
（3)阑尾系膜和根部处理：用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜（图8-1），向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于根部用圈套器双道结扎（图8—2）如阑尾粗大亦可用Endo-GIA在根部闭合切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端粘膜。亦可在游离阑尾后，将阑尾从Trocar中拉出至体外，在体外进行根部结扎及切断。这样手术是非常简单、方便、经济的。
（4）阑尾取出：阑尾取出方式很重要，如果阑尾较小，可以通过10mm套管取出（图8-3），如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触，防止切口感染。
（5）用生理盐水冲洗手术野（图8—4），再次检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多，可放置引流管。
其他手术方式：部分体形较瘦的患者，可以采用双孔穿刺腹腔外技术切除阑尾，因为此类患者的阑尾和盲肠活动度较大。第一穿刺孔仍在脐孔处，用来放置腹腔镜进行观察
四、腹腔镜阑尾切除术并发症
1.术中周围脏器损伤除了手术中解剖分离不当所造成的肠管损伤外，在建立气腹过程中，穿刺过程中会造成肠管戳裂伤，或腹腔大血管的穿刺破裂。此类并发症多发生在腹腔有粘连、患者体形瘦下或术者操作不当的情况下。对于既往有腹部手术史、腹腔有粘连或部分急性阑尾炎并发肠麻痹的患者，建议采用开放式方法建立气腹。术中一旦出现脏器损伤，多数情况应中转开放手术进行处理。
2.切口感染与传统手术相比，腹腔镜阑尾切除术后切口发生率要低得多。这主要是由于手术中阑尾是经套管或放入标本袋中取出，避免与腹壁切口接触。此外由于不缝合腹壁穿刺孔的腹膜，腹壁切口内渗出得以向腹腔内引流。当戳孔处出现感染时，应及时拆除缝线，引流伤口。
3.腹腔出血术中未妥善处理阑尾系膜，或者结扎线松脱、钛夹的滑落会引起腹腔出血。术中不建议用电凝器简单处理阑尾系膜血管，建议采用钛夹夹闭或丝线结扎。采用超声刀处理阑尾系膜是安全可靠的，超声刀切断后的血管残端发生蛋白变性，不会像电凝处理后那样发生焦痂脱落而出血。
4.腹腔脓肿在腹腔镜手术中，此发生率低于传统手术。因为腹腔镜手术中暴露充分，手术野冲洗彻底，所以此并发症的发生率低于传统手术。对已发生的腹腔脓肿经明确后，根据脓肿大小、部位采取相应的处理。一般情况下，可进行抗感染、支持、局部理疗等治疗。若上述治疗无效，可作Ｂ超引导的穿刺引流或腹腔镜引流术。原则上，无需开腹手术引流。
５.阑尾残端瘘 是阑尾切除术后的一种严重并发症。多因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔，使结扎线脱落或阑尾残端处理不充分所致 。对于阑尾根部穿孔、坏疽的患者，通过腹腔镜无法满意地处理时，应及时中转开腹手术。
腹腔镜特有的并发症：１.穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等；２.气体栓塞；３.穿刺孔疝；４.二氧化碳蓄积症：表现为口唇、手足麻木及腰背、肩部放射痛等。
五、评价
传统阑尾切除术已有多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟手术，是金标准方法。有人认为其手术切口仅4~5cm,手术创伤较轻，似无必要进行腹腔镜手术。但在实际操作中，肥胖患者或寻找阑尾困难的患者常需要延长切口，当术中发现阑尾正常时，由于切口小，暴露的手术野有限而影响进一步的探查。临床医疗工作中，有时医师面对诊断不明的右下腹疼痛患者，是否采取积极的手术治疗而举棋不定。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上，克服传统手术的弊端，全面探查腹腔，尽可能发现腹腔内的病灶，并在此基础上进行相应的治疗，大大提高此类患者的诊断率和治愈率。
近年来有多项研究结果证实腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术相比，有以下优点：1.创伤小，疼痛轻，术后一般不需要注射止痛剂；2.术后肠道功能恢复快，住院时间短；3.手术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法；4.术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；5.腹壁切口瘢痕更小，更符合美容的需要。医院如采用“迷你镜”，其手术切口则无需缝合而不留痕迹。
腹腔镜阑尾切除术在技术上是成熟的，相比传统手术有许多优势，但因为传统手术在绝大多数情况下亦是较简单的手术，且由于年轻医师培养、费用较贵等因素，一般还是选择部分患者进行腹腔镜手术较合适，医院广泛普及这项技术。
文章选自《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》
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