引言
在过去的二十年中，腹腔镜已成为许多妇科疾病的标准治疗方法。然而，内窥镜手术更广泛应用的一个主要障碍是常规腹腔镜手术遇到的局限性。其中包括外科医生的人体工程学设计差，由于不合需要的长仪器而产生的违反直觉的手部运动，机体内的仪器运动程度有限以及维持CO2气腹。另一个主要障碍是腹腔镜手术费用的上涨，这种手术总是使用新的和昂贵的工具来提高手术的安全性和执行。同年，开腹手术开展了小切口入路手术，小腹腔肌瘤切除术，小切口全子宫切除术等手术相对同一腹腔镜手术具有明显的优势。这些包括手术时间更短，技术难度更少，成本更低。然而，小切口手术对于肥胖患者或子宫大大增大是一种挑战。为了克服这两种技术的障碍，我们开发了一种新的微创手术方法，该手术方法通过由常规器械操作的病理器官的相同小切口将无气腹腹腔镜手术部位的检查与外部化相结合，并打开腹部技术。本节介绍无气腹腹腔镜检查和单孔手术（GLISHS）的程序的原理和实践。
为什么少气？
无气腹腔镜是指无气腹的腹腔镜检查，通过各种器械机械提高和悬吊前腹壁，使腹腔膨胀，并维持腹腔镜检查。无气法的优点是技术和病理生理学。关于病理生理方面，请注意传统腹腔镜手术所需的CO2气腹可能对心肺系统，酸碱平衡，免疫系统和胎儿-母体循环产生负面影响（表10.1）。这些生理变化在健康的患者中具有良好的耐受性，但是对于年龄较大，风险较高的患者和较长时间的手术，可能会导致危及生命的心律失常，心肌梗死，心力衰竭或肺功能不全。二氧化碳腹腔镜的另一个问题是二氧化碳可能被软管系统中的胶乳粉尘污染，从而危及致敏的患者。为了完成这一画面，各种动物研究表明，CO2缺乏促进腹腔内传播和肿瘤细胞植入。理论上讲，CO2气腹可能以两种方式促进肿瘤的扩散。首先，可以假设腹部缺血引起湍流，取代了肿瘤细胞，并且由于腹腔镜手术而报告的CO2沿着套管漏出导致在端口部位的高的局部气体（烟囱效应）负责腹壁转移（端口部位转移）。表10.1与二氧化碳气腹有关的生理变化表10.2无气腹腔镜的技术优势1.它允许使用脐带通路来同时插入内窥镜和手术器械，传统或腹腔镜手术2.它允许通过相同的初级通道取出大体积手术标本3.它可以执行选定的手术，如输卵管妊娠和切除带蒂的肌瘤，不需要辅助套管针或只有一个套管针4.它与常规腹腔镜阴式手术相结合，如腹腔镜辅助阴式子宫切除术5.如果腹腔镜手术失败，它仍然可以支持一个小切口经腹手术6.有传统的吸入装置的使用没有限制，当大量腹腔积血及时撤离是必要的7.可以在局部麻醉下进行其次，CO2产生腹膜表面严重的酸中毒，有利于腹膜肿瘤细胞粘附。无气腹腔镜避免了二氧化碳引起的所有并发症和副作用。除了这些病理生理学方面之外，使用气囊的腹腔镜检查显示出与维持闭合的工作腔以防止气体泄漏有关的许多技术缺点。事实上，如果气体泄漏不再是问题，那么脐开口可以同时接近腹腔镜和手术器械，腹腔镜以及常规手术器械。而且，通过这种方式可以容易地移除大体积的手术标本。以这种方式，选择的手术，如输卵管妊娠和带蒂肌瘤的去除或子宫内膜异位电凝可以只用一个套针或完全没有辅助套管针进行。出于同样的原因，在更复杂的手术中脐带通路可能会克服耻骨上套管。该技术也比传统腹腔镜结合阴道手术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术或当腹腔镜手术失败或出现禁忌时支持小型腹腔镜手术更有效。此外，当需要迅速撤离严重的血液循环时，使用抽吸器装置是没有限制的，否则可能会使无法抽吸的腹膜腔塌陷。最后，无气手术可以在腰麻或硬膜外麻醉下进行内窥镜手术，由于腹内压较高，导致疼痛和膈肌压迫（表10.2），这在气腹下会出现问题。出于同样的原因，不使用气体操作的病人偶尔会抱怨术后肩部疼痛轻微，而接受气腹手术的患者有时会出现颈部或肩部区域中等强度的疼痛，长达5天。
无气腹腔镜的简史
一位名叫BertramBernheim的医师在马里兰州巴尔的摩的约翰·医院（JohnsHopkinsHospital）接受了第一次记录的无气腹腔镜检查。从年的这个报告描述了使用直肠镜和普通光照照明来观察腹腔脏器：他把这个程序命名。然而，无气体技术的优点直到20世纪80年代后期才开始显现出来，外科医生KurtSemm，ErichMuhe和PhilippeMouret普及腹腔镜手术。年，MichelMintz在回顾法国进行的大约10万次腹腔镜手术的数据时得出结论：“短暂的气体充气期是最危险的阶段。”年，Muhe自己在第六次腹腔镜胆囊切除术后，改变了技术，消除了气腹。从那以后，在无气腹的腹腔镜检查中已经设想了许多用于机械悬挂腹壁的装置。当使用某些装置时，需要初始或永久性低压气腹，而其他装置可以在无气腹的情况下应用于无气腹（表10.3）。基本上，已经提出了两种腹部提升系统。腹膜外系统如桥本装置和拉普洛坦，腹壁通过插入腹壁皮下脂肪的金属丝悬挂，而Pelvi-snake和Laparolift等腹膜内系统通过脐部切口置于腹壁下。表10.3无气设备我们偏好腹腔内器械，因为它们比腹膜外器械更能提升腹壁。事实上，由于皮下组织不是被有规律地附着在腹壁的其他层上，所以由腹膜外系统产生的腹膜上升较小，因此可视性变差。必须承认，所有的无气系统都具有强化能见度的缺点。他们将小腹提升为一个截顶的金字塔状，而不是像气腹一样将整个腹部提升为圆顶（所谓的帐篷效应）。由于上腹不升高，占用空间较小。因此，由于肠道的存在，暴露死胡同和卵巢窝可能导致困难。一个更陡峭的垂头仰卧位可以消除这个问题。根据作者的经验，Laparolift-Airlift设备（OriginMedsystems，MenloPark，CA）是一种提供较小“帐篷”效果的设备，作者一直使用它到年。它包括一个可调整的手臂仪器。外科医生可以通过电子方式升降。手臂连接到空运，一个一次性无菌气囊牵开器插入通过脐部切口。在进入腹膜腔后，气囊通过一个球囊部署并连接到Laparolift手臂上。最大提升力约13公斤相当于气腹压力15毫米汞柱。不幸的是，当腹部有粘连时，不能使用这种装置，手术必须转换成气腹。
Gaslup系统
为了克服这些困难，作者开发了一种新的腹腔内，该系统即GasLup系统（图10.1a）。该装置由三个小型牵开器组成，这些牵开器通过长约15mm的脐部切口（图10.1b）分别插入腹腔，并在3,9和12点位于腹壁下方。与气腹类似，这确保了上腹部的肠袢的储存器的打开，这增强了骨盆中的可见性。此外，当粘连是遇到牵开器可有不同的排列，只有两个拉钩可用于扩展的粘连情况。一个适配器允许的拉钩连接的横臂，又是由一个垂直滑动臂连接到操作台的侧面支撑和无菌覆盖（图10.1c）。腹壁提升是通过拉起水平臂来完成的。卷收器的手柄上有两个孔，放置在不同的高度，用于转接适配器钩。通常，牵开器通过下孔进行发送;上面的一个被用于患有厚皮下脂肪的患者。为了达到同样的目的，还有两套不同尺寸的牵开器：标准套件包括60×13mm的牵开器，另一套包括85×13mm的牵开器，用于肥胖患者。仪器的所有部分都是可重复使用的（图10.1d）。自年以来，作者通过GasLup装置进行了次无气腹腹腔镜手术干预。作者从来不需要因为能见度低而转换为气腹，因为作者的设备确保了与气腹一样良好的盆腔暴露。唯一值得白癜风可以治疗吗北京白癜风手术