1.急性阑尾炎由于各种原因引起的阑尾急性化脓性感染，居急腹症发病首位；
2.转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为典型急性阑尾炎常见临床表现；
3.急性阑尾炎的临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者血常规显示白细胞和中性粒细胞计数增高；
4.右下腹麦氏点压痛是典型急性阑尾炎重要体征；
5.可以通过结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、足跟下落刺激试验和直肠指检等特殊检查方法来诊断急性阑尾炎；
6.腹部B超是诊断急性阑尾炎最常用的检查方法；
7.CT的应用更进一步提高了对急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断能力；
8.螺旋CT薄层扫描不但能直接显示阑尾的部位、大小、形态，还能同时观察到阑尾系膜、盲肠及周围脂肪间隙内的多种病理变化，对临床表现不甚典型的阑尾炎和其并发症的诊断特别有用；
9.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。
急性阑尾炎患者的处理流程（该图摘自郑松清医师大学笔记）
病例展示：
患者，女性，27岁。因“转移性右下腹部疼痛3天，加重2小时”于急诊就诊。患者3天前无明显诱因出现上腹部不适，继之出现右下腹部疼痛，伴有恶心及呕吐，无腹泻及里急后重，医院就诊。郑松清医师（首诊医师）予以查血常规等检查，考虑为阑尾炎，建议手术治疗，患者拒绝，要求保守治疗。经对症处理后症状缓解。2小时之前患者症状加重，为进一步诊治入我院。患者既往体健。无手术及外伤史。无药物、食物过敏史。无明显家族遗传性疾病。体格检查:T38.6℃、P84次/分、R18次/分、BP/70mmHg。急性病容，痛苦貌。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹部压痛,以麦氏点为著，反跳痛，右下腹肌紧张。结肠充气试验（+）。肝、脾肋下未触及，无叩痛，Murphy（-），移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
月经史及婚育史:13岁初潮，月经周期28~30天，每次月经天数是5~7天。此次月经周期较前延长1周左右。孕0产0。
问题1：该患者可能的诊断是什么?
结合本病例，从临床症状、体征以及相关实验室检查结果可以看出：患者有典型的转移性右下腹疼痛，伴恶心及呕吐，体温升高；右下腹麦氏点有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征以及血白细胞升高等。据此作出“急性阑尾炎”的诊断。但是在临床中有许多急腹症(包括一些非外科急腹症)的症状和体征与急性阑尾炎很相似，都可有“右下腹疼痛”，应认真做好鉴别诊断。否则，常发生误诊，尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断则更难。有时需要剖腹探查才能鉴别清楚。如果患者为育龄妇女，鉴别诊断较男性更为重要，应详细询问月经史、生育史及性生活史等，并排除相关妇产科急腹症。所以，不排除其他常见内科及外科急腹症可能；患者为女性，不排除常见妇产科急腹症可能。还需进一步借助辅助检查才能确诊。
如患者有持续性右下腹痛，不能用其他诊断解释以排除急性阑尾炎时，应密切观察，在观察中逐步明确诊断。对一些诊断困难而又有手术指征的病例应及时手术探查，以免延误病情。
问题2：还应该选择何种检查进一步明确诊断。
腹部B超是诊断急性阑尾炎最常用的检查方法，可见阑尾肿大，局部有液性暗区，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。胸腹透视列为常规，急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果。5%~6%的患者右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4%患者阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。腹部CT的应用更进一步提高了对急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断能力。螺旋CT薄层扫描不但能直接显示阑尾的部位、大小、形态，还能同时观察到阑尾系膜、盲肠及周围脂肪间隙内的多种病理变化，对临床表现不甚典型的阑尾炎和其并发症的诊断特别有用。
该患者为育龄期妇女，根据其末次月经时间延长，不排除异位妊娠可能。血hCG可以辅助超声对异位妊娠的诊断。所以，该患者行血、尿常规，腹部平片及CT检查，血hCG检查。
检查结果：WBC22.7×10^9/L，N%0.83%。尿常规检查无异常。结肠充气试验（+）。腹部平片示：膈下无游离气体。腹部CT示：腹部阑尾肿大增粗(直径7mm)和阑尾壁增厚；边缘境界模糊；密度略高于邻近的肌肉组织；阑尾壁与周围的炎症分界不清；阑尾管状结构消失。血hCG阴性。
问题3：通过上述检查结果，下一步应做如何处理？
▲非手术治疗期间应观察腹痛是否减轻，体温、白细胞计数是否下降，局部体征是否缓解，以决定是否改行手术治疗和防止病情发展。并随时请普外科医师会诊，复查血常规。对腹痛较轻，一般情况较好者可在急诊对症治疗，同时向患者及其家属讲明病情发展的程度和后果。腹痛加剧一定要随时就诊，否则有一定危险性。确诊前不得使用麻醉性镇痛剂如哌替啶，绝对禁用吗啡，以免掩盖症状延误病情。但可使用解痉剂如阿托品等。
在等待化验结果期间所需进行的治疗：该患者卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入；并应用氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合；放置胃减压管。
▲普外科医师会诊：普外科医师看过患者后，结合相关实验室检查及辅助检查，确诊为急性阑尾炎，建议手术治疗。向患者及其家属交代病情，其表示理解，同意手术治疗。
▲手术治疗。一旦确诊，应尽早手术治疗，对有并发症者，可在积极改善的基础上行手术治疗，至于手术方法，应根据患者的全身情况和术中病变程度权衡而定,尽可能使手术安全有效。为确保手术安全和减少术后并发症，术前应充分估计其并存疾病的严重程度，与麻醉科、内科医师会诊、合作，在心电监护下进行手术。为此应做好以下几点:①术中尽量减少切口污染；②关腹前依次用甲硝唑ml和庆大霉素16万U、生理盐水稀释后冲洗腹腔，以预防厌氧菌、大肠埃希菌感染，避免或减轻术后腹腔粘连；③腹腔感染重者，行盆腔低位引流，术后尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，利于腹腔残余脓液吸收，预防肠粘连；④手术中、手术后短时间高浓度吸氧可减少腹部污染及手术切口感染；⑤手术宜选择右下腹直肌外侧切口，便于术中探查和必要时延长切口。手术方式依病情而定，应尽可能切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液，必要时腹腔置管引流，但术中发现已形成阑尾周围脓肿，不必强行切除阑尾，切开引流即可。
目前患者病情稳定，生命体征平稳，本患医院大外科住院后，经积极术前准备，在连续硬膜外麻醉下急诊行阑尾切除术，术中及术后病理证实为急性化脓性阑尾炎。术后患者恢复良好，痊愈出院。
问题4：术后应注意哪些问题?
1.手术后短时间高浓度吸氧可减少腹部污染及手术切口感染；
2.术后使用有效抗生素，积极防治并发症，保护心、肺、肝、肾功能,适当营养支持，改善全身情况，降低切口感染率，促进切口愈合；
3.预防手术后切口感染的措施切口感染是急性阑尾炎手术后常见并发症，发生率为30%左右，而坏疽性阑尾炎手术的切口感染率更高，可达70%。由于引起阑尾切口感染的致病菌多为来自腹腔的细菌，所以术中对切口感染的保护非常重要。术中应采取双层保护腹膜法并在关闭腹膜后用甲硝唑液或苯扎溴铵液反复冲洗切口，从而大大降低了切口感染发生率；
4.出院后如有腹痛、恶心、呕吐等，应及时复诊。
郑松清医医院年院庆现场书写
下面对急性阑尾炎的相关重点做个总结：
1.阑尾切除术的常见并发症是切口感染、腹腔内出血、腹腔残余脓肿、阑尾残端瘘或阑尾残株炎。
2.急性单纯性阑尾炎病理变化为阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物阑尾各层有水肿和中性粒细胞浸润,腔内有渗出物。
3.急性化脓性阑尾炎病理变化为炎症继续发展，阑尾明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出液。
4.急性坏疽性阑尾炎(或阑尾穿孔)病理变化为炎症进一步加重，阑尾全层坏死，暗红或黑色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓。
5.阑尾周围脓肿部分患者阑尾化脓或穿孔后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形成炎
性包块或阑尾周围脓肿。
●急性阑尾炎的超声图像特点
1.典型急性阑尾炎超声图像主要表现为右下腹包块：①团块状：主要由脓液及周围粘连的肠管、大网膜包裹组成。当阑尾化脓坏死形成局限性回声杂乱的包块时，阑尾形态无法辨认。②短杆状(或指状)：此类病情相对较轻，阑尾表面脓性渗出物较少，周围肠管受累轻微，表现为边缘较清晰的短杆状或指状低回声区，肠壁增厚呈双层强弱相间回声，内部因阑尾管壁小脓肿形成和腔内积液表现为不均匀的低回声，腔内可见气体回声，横切面呈“同心圆征”。
2.非典型急性阑尾炎超声像是指右下腹未见异常低回声包块，而见其他异常回声(急性阑尾炎间接征象)，表现为：①肠管局部扩张:右下腹肠管局部扩张或积液一般为急性阑尾炎的伴随声像，尤其在表现为包块状典型急性阑尾炎中多见，而作为其唯一声像表现却不多见。有文献报道应用局部加压探查法，将周围的组织推开，有时可见发炎的阑尾。本类所有病例均经较长时间加压探查仍未获得发炎阑尾的声像图。②游离液性暗区：此类因炎性渗出物较多，周围肠管粘连大网膜移至右下腹，阑尾声像被掩盖，右下腹肠间见散在不规则液性暗区，可伴盆腔少量积液。③气体多层反射回声：此类细菌毒性强，病情急、重，病程短，多在6~8小时内，阑尾迅速坏死、穿孔，全腹压痛、反跳痛，尤以阑尾区为明显，因肠麻痹、胀气而表现为右下腹气体强回声多层反射。
3.无异常回声型声像图右下腹探头压痛、反跳痛，未见任何异常声像。
●急性阑尾炎的非手术治疗及手术治疗适应证、手术注意事项、术后预防用药
1.非手术治疗适应证当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因患者周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。
2.手术适应证：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性或坏疽性阑尾炎；③急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎；④有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿；⑤反复发作的阑尾炎。
3.阑尾切除术的要点从略，但术中应注意：①术中寻找阑尾的方法是沿盲肠纵肌向下追索或将回肠向上提起,沿末段回肠追寻。如为盲肠后的异位阑尾，可将后腹膜切开，方可找到阑尾。阑尾炎症较重，可提起盲肠后再处理阑尾。②找到阑尾后判断诊断是否正确，急性阑尾炎可见阑尾表面充血水肿，阑尾增粗变硬。经过探查，若发现阑尾炎症不明显，或仅为轻度充血，而临床症状比较重，此时应注意探查回肠和盆腔(女性)，以排除其他疾病。
●急性阑尾炎的保守治
1.胃肠减压是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔和鼻腔插入，通过胃管将积于胃肠的气体及液体吸出。
2.胃肠减压对胃肠梗阻患者可减低胃肠道内的压力和膨胀程度，对胃肠道穿孔患者可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合口的愈合。
3.胃肠减压管引流是一次性胃管与一次性胃肠减压器相连接，对于长时间留置胃肠减压管，或者由于各种原因导致胃管末端接头坏掉或者脱落，导致胃管不能与肠减压器连接，这时可使用1m注射器来连接。
4.阑尾术后感染的主要致病菌为厌氧菌，其次为大肠埃希菌。
5.甲硝唑是一种对包括脆弱类杆菌在内的所有厌氧菌均有强大杀菌活性的药物，优于其他各种抗厌氧菌药物。庆大霉素对大肠埃希菌有较强的抗菌活性，针对阑尾炎的细菌学特点，两种药物联合应用，效果甚佳。
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