这是一个悲伤的故事，是一个饱含血泪的案例！希望所有外科医生看后引以为鉴，切勿因疏忽造成难以挽回的后果。
话不多说，来看病例。
病例分享部分
简要病史
患者男，30岁，因「阑尾切除术后反复腹痛20月」之主诉入院。
患者20月前（-12-20）医院行腹腔镜下阑尾切除术，术后病理示：急性化脓性阑尾炎。
出院后患者反复出现右下腹痛，伴发热。外院多次阑尾造影均未见阑尾显影。每次予以抗感染治疗后好转。-05-30患者再次出现右下腹痛，伴体温升高。（注意时间，此时已迁延18个月。）
完善检查评估病情后建议行剖腹探查，后于-06-04行腹腔镜下肠粘连松解术，术后诊断阑尾炎术后，肠粘连。
术后恢复良好后出院。然后，-07-29上述症状再次发作。
体格检查
腹肌紧张，全腹可及明显压痛，反跳痛不明显，右下腹麦氏点疼痛最剧烈。
辅助检查
CT全腹平扫+增强检查结果：阑尾术后改变，右下腹术区及盆腔右侧脓肿形成，病灶中心见小致密高密度灶，病灶与周围小肠、乙状结肠及盆壁、腹膜粘连改变。如下图所示：
图1CT平扫期
图2CT动脉期
图3CT静脉期
图4CT延迟期
B超结果：右下腹脓肿形成。
血常规+超敏C反应蛋白：白细胞计数16.0×10E9/L，中性粒细胞86.7%，C反应蛋白63.3mg/L。
尿常规，血淀粉酶，血生化均未见异常。
临床诊断
盆腔脓肿（阑尾炎术后，阑尾残端炎，阑尾粪石）
治疗经过
入院后考虑患者阑尾炎术后，反复右下腹痛，影像学提示右侧盆腔脓肿形成，血液学结果及临床症状也支持该诊断。于是在静脉抗感染同时拟行B超引导下盆腔脓肿穿刺引流，但未能进行。
组里医生对该患者年4月至8月的腹部CT影像进行反复对比后发现，患者术区可见团块状稍高密度影，密度不均匀，境界模糊不清，病灶中心见斑点空心样环形高密度影，考虑阑尾炎术后盆腔脓肿形成，盆腔粪石待排。
遂于-08-02行手术治疗，术中探查见末端回肠系膜背侧触及一质硬结节，切除后解剖见阑尾残端，遂行阑尾断端切除术。
此外，术中见肠粘连，具体为：探查腹腔，回盲部小肠与盲肠粘连于腹壁，一段小肠粘连于左侧腹壁。探查盲肠末端未见阑尾残端，余小肠、结肠未见明显异常。遂行肠粘连松解术。
（以下手术图片可能引起不适，非医学专业人士请迅速撤离）
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图5术中所见
术后病理回示：（残余阑尾）少许阑尾组织慢性炎伴急性炎及粪石。系膜淋巴结1枚反应性增生。术后患者体温恢复正常，未再次出现腹痛发热。
讨论部分
作者说：
该患者，1条阑尾，前后20个月，30万花费，N次住院……医学是一门自然科学，但是它有时候也闪烁着经验主义的色彩，让你捉摸不透。医学本身有它的局限性和不确定性，有时候也往往挺无奈。
事后总结分析推理：
1.患者阑尾炎第一次发作时，阑尾化脓穿孔，甚至穿孔部位断裂，造成阑尾远端自行离断后游离度增大，手术医生在腔镜情况下切除了穿孔近端阑尾，末端夹闭结扎，残留远端阑尾因为位置因素造成探查不能够发现。残留远端阑尾伴随粪石反复感染，造成患者反复右下腹痛，甚至出现不全肠梗阻。
2.第二次剖腹探查进行肠粘连松解依旧未能够发现残余远端阑尾，外院多次阑尾造影均未见阑尾显影，CT虽然反复检查，片子中确实也存在右下腹的高密度影，当时由于CT层厚因素，以及在不知道第一次手术详细记录情况下，把粪石当作了回盲部金属夹影。
3.第三次术前反复比较CT片子，考虑残存阑尾伴粪石。最终完整切除。
听听论坛站友是怎么说的：
雪人的心究其原因还是主刀医生没有按规程做事！切除下来的标本没有仔细检查，以前甚至有阑尾术后病理提示送检阑尾为脂肪组织！把充血水肿的肠脂垂当成阑尾，如果主刀医生检查了标本就不会有如此的结果，定会继续探查寻找。台上或台下检查标本应作为手术的规范程序，该案例更多的是值得大家的反思！淮扬刀术虽然是小阑尾，却处处是坑，其实做普外科或者胃肠外科小医生，阑尾是开的最多，讲起来小手术，掉在台上一两个小时的大有人在，甚至连主任也能掉在上面，肝下阑尾，异位阑尾这都属于异常，碰到也确实属于憋屈和幸运，憋屈的是刀口不对，延长刀口，幸运的是，终身难忘，卵巢，输卵管积脓，回肠末端穿孔，克罗恩病，这些也是常见类似误诊疾病，但都需手术探查，也好解释。
但有些情况却让你汗滴，术后哆嗦，有感而发，简要分享我记得最清楚的三个案例：
（1）转移性右下腹痛，右下腹麦氏切口进去就看到脓，很粗的条索状的肿块，开心切完，再一翻，长长的阑尾在底下，完好无损，再回头，发现切的是盲肠憩室伴脂肪垂感染。
（2）进去之后只看到1cm左右的突起，其它啥也没有，把主任叫上来，翻了半小时，准备关腹了，不死心的主任捏捏肠壁，终于发现壁内阑尾，完全融为一体。
（3）12岁小孩典型转移性右下腹痛，阑尾仅充血，似乎感觉哪不对，小心翼翼切除阑尾，擦拭过程中有黄色的液体自上流下，麦氏切口，费了好大劲发现十二指肠穿孔，哎，结果幸运，但后怕。
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（责任编辑：程培训）
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