中国医药教育协会胃肠超声学组分享
缺了一角的“铁三角”
作者：李晓艳
单位：内医院超声科
主诉：患者，男，45岁，因右下腹疼痛1天余入院。
现病史：患者于1天前无明显诱因出现右下腹疼痛,呈持续性绞痛,伴全身乏力,无发热,无恶心呕吐,无其他明显不适。起初末予重视,后疼痛加重,急就诊于外院,彩超提示:右侧腹混合回声包块——坏疽性闹尾炎?
血常规:CRP:20ug/ml，白细胞:16.36*/l，为求进一步诊治来我院就诊。腹部CT:回盲部炎性病变不除外,请结合临床明确。彩超:阑尾炎伴阑周积液——阑尾穿孔不除外。建议手术治疗。今患者为行手术治疗就诊于我科,我科询问病史、查体及阅片后以“急性阑尾炎；回盲部炎症?”收入病房。病程中,无发热、盗汗,无恶心呕吐,无胸闷气短,二便正常。
既往史:患者平素身体健康,有高血压病史2年,BPmax/mmHg,未口服降压药。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认手术、外伤,否认输血,否认药物过敏史,预防接种按计划进行。
个人史：生于海南省海口市美兰区,现居于内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区,无疫区、疫情、疫水接触史,无特殊地区居住史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无吸毒史。吸烟30+年,每天吸烟20支左右,未戒烟,社交性饮酒20年,无冶游史。
婚育史：已婚,结婚年龄24岁,配偶健在。育有1子1女。
家族史：父母健在,兄弟姐妹子女健在,否认糖尿病、血友病等家族性遗传病史。
入院查体：T：36.2℃；P：82次/分；R：20次/分；BP：/80mmHg。
专科检查：腹部外形平坦,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,右下腹压痛(+),无反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,胆囊未触及,莫非氏征阴性,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。肛门指诊:未触及肿物。
实验室检查：
阳性指标：
C反应蛋白：.78mg/L↑（参考值0-5）；
白细胞计数：12.84*/L↑（参考值3.5-5.9）；
淋巴细胞比率：13.50%↓（参考值20-50）；
中性粒细胞比率：79.40%↑（参考值40-75）；
单核细胞计数：0.78*/L↑（参考值0.1-0.6）；
中性细胞计数：10.20*/L↑（参考值1.8-6.3）；
降钙素原（PCT）测定：0.ng/ml↑（参考值0.05）；
入院诊断：
1、急性阑尾炎
2、回盲部炎症？
3、高血压2级（中危）
辅助检查：
CT平扫：
回盲部肠壁稍增厚，周围脂肪间隙毛糙（↓所指）。
提示：回盲部炎性病变不除外,请结合临床明确。
超声检查：
1、第一次（/5/14）外院超声检查：
超声描述：右侧腹腋中线平脐水平可见大小约85*32mm混合回声包块，内见强回声，直径约13mm，CDFI：内见点状血流信号，其周边可见小片状无回声区。
超声提示：右侧腹混合回声包块——坏疽性阑尾炎？
2、第二次（/5/:05）夜间急诊超声检查：
超声描述：右下腹多个切面扫查，见增粗阑尾回声，直径10.8mm，单侧壁厚4mm，显示长度约8mm，阑尾周围系膜增厚回声增强，阑周见12*18mm不规则液暗，透声差。
超声提示：阑尾炎伴阑周积液——阑尾穿孔不除外
3、第三次（/5/18）术前超声检查：
（1）右下腹阑尾区可见一条形低回声，直径14mm，单侧壁厚4.1mm，显示长度37mm，具消化道管壁结构，一端为盲端一端与盲肠相延续，腔内见7.7*5.3mm强回声团，后伴声影。
（2）其周边见7.7*26mm液性暗区，透声差。
（3）周边见大网膜粘连包裹，回声增强，范围约24*58mm。
（4）回盲瓣结构清晰，未见明显异常。
（5）反复扫查，于盲肠后方探及阑尾根部，直径增粗约7.3mm，单侧壁厚3.2mm，显示长度19mm，阑尾其余部分显示不清。
超声提示：
1、右下腹盲肠憩室炎伴粪石嵌顿
2、右下腹仅探及阑尾根部、直径增粗——继发性炎性改变？
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确诊断为：
1、盲肠憩室炎；2、继发性阑尾炎。
于/5/19日在内镜下行结肠憩室粪石取出术+憩室封闭术。
内镜下可见一较深盲肠憩室，内见粪石
内镜下粪石取出
内镜下憩室粘膜烧灼
内镜下憩室封闭
讨论急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，居急腹症的首位，是外科常见病，好发于儿童及青壮年。随着超声仪器的更新换代以及超声医生检查技术的提高，超声对急性阑尾炎的诊断价值已经得到临床的验证和认可，国内诊断符合率最高可达96.7%[1]，临床对急性阑尾炎的诊断越来越依赖于超声。但是由于阑尾的位置变异较大，而使急性阑尾炎在诊断及鉴别诊断上有一定困难。因此，阑尾的超声规范化检查至关重要，有助于超声医生诊断及鉴别诊断。
一、急性阑尾炎的常见鉴别诊断
1、肠道憩室炎
2、肠脂垂炎
3、大网膜梗塞
4、肠梗阻
5、肠结核
6、克罗恩病
7、溃疡性结肠炎
8、肠套叠
9、梅克尔憩室
10、缺血性肠病
11、右半结肠肿瘤
12、急性胃炎
13、急性胃肠炎
14、腹型紫癜
15、消化道穿孔
16、右侧输尿管结石
17、宫外孕
18、卵巢囊肿蒂扭转
19、黄体破裂
20、肠系膜淋巴结炎
21、急性盆腔炎
22、急性输卵管炎
23、急性肾盂肾炎
24、急性胰腺炎
25、急性胆囊炎
26、急性肝炎
27、急性胆管炎等。
二、阑尾解剖位置
阑尾根部与盲肠、回盲瓣的位置关系固定，无论阑尾位置如何变异，三者关系恒定不变，称为“铁三角”。
三、经验分享
本病例中，误诊原因分析如下：
1、本病例盲肠憩室较为深长，直径和长度与阑尾类同。而通常结肠憩室较浅，深度不超过2cm，超声图像上表现为典型的半圆形囊袋状结构。
2、由于炎症粘连致使阑尾被挤压粘连至盲肠后方，位置隐匿固定，难于扫查。
3、总结：本病例中术前超声检查，超声医生最初也把细长的盲肠憩室炎认定为急性阑尾炎，最终能够明确诊断，得益于超声医生平时良好的扫查习惯：必须明确阑尾根部与盲肠、回盲瓣的位置关系。在本病例扫查过程中发现如果把盲肠憩室炎认定为阑尾，回盲瓣可见，那么阑尾、盲肠、回盲瓣铁三角就缺失了一角，盲肠没有扫到。在此认识下，全力扫查，终于在盲肠后方扫到了位置隐匿的阑尾根部，为最终明确诊断提供了至关重要的信息。术前超声明确诊断，避免了患者不必要的手术治疗，在内镜治疗下，患者治疗后第三天即康复出院，在胃肠外科、消化内科、超声科多学科合作下完成了一次比较完美的诊疗。
参考文献
[1]林红.陆文明.多普勒超声对急性阑尾炎的临床应用价值[J].现代实用医学，,28(9):-.
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