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不仅仅是简单的外伤而已……
说到腹部损伤，就不得不提到从医学院时代就在考的保留题目：腹部开放性及闭合性损伤中最常见的内脏分别是什么？
今天的夜急诊，我们就接诊了一位因“工伤”入院的足球运动员。
病例介绍患者，男，50岁；因“外伤后左上腹持续疼痛伴发热2日”就诊于我院急诊。现病史：在疼痛出现3天前的例行足球赛中，患者左上腹受到了一记抽射。但在外伤当天患者并未感到明显不适，仅有局限于左上腹的酸胀感，患者当时没有予以重视。次日疼痛加剧，还同时出现发热，体温38.9℃。不伴恶心、呕吐、黑便等。患者诉在疼痛加剧的过程里他曾试图通过看球赛转移注意力，但疼痛并没有任何缓解。既往史：患者曾有胃食管反流病史，自服埃索美拉唑控制病情。体格检查：体温：39.1℃，血压：/80mmHg，心率：85次/分，呼吸：14次/分。患者神清、气平，无明显痛苦面容，心肺听诊无殊。专科体检：患者肠鸣音不亢，有明显左上腹压痛伴轻度肌卫，无反跳痛及板状腹，未及明显包块。直肠检查（-），潜血（-）。实验室检查中仅有白细胞计数升高伴核左移，其余无明显异常。患者人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查为阴性且患者并无镰刀细胞贫血。诊治经过患者腹痛+高热，接诊医生丝毫不敢大意，入院后赶紧完善了腹部增强电子计算机断层扫描（CT），如下面四幅图所示：患者腹部增强CT图毫无疑问，看到这儿你也一定发现了：问题出在脾上。然而，诊断是什么呢？是出血、脓肿、坏死还是栓塞？答案
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脾脓肿！
认识肥厚性幽门狭
经验总结从患者的腹部CT增强上不难看出脾脏内有多发气体密度病变，这与产气微生物导致的脾脏感染和脓肿有关。事实上，脾脏感染相当罕见，又因为其临床表现并不特异，在诊断与鉴别诊断中临床医生需要高度警惕此诊断成立的可能性。尸检数据提示脾脓肿的发病率在0.14%-0.7%，男性较多见。临床中预计发病率每年每名住院患者为0.%，各年龄段人群中均有发病。需要引起注意的是：该疾病病死率高达47%，未治疗者更是高达%。那么，脾脓肿好发于哪些人群呢？由于这是一种感染性疾病，因而在免疫抑制人群中发病率尤其高，其中就包括患艾滋病和糖尿病者，另外长期酗酒肝功能受损以及长期服用免疫抑制剂者也有较高风险。脾脓肿最常见的诱发事件为脾梗死（可能由于镰状细胞贫血、白血病以及血栓栓塞）。而反观本例患者，他并不存在免疫抑制的病因、淋巴瘤、免疫球蛋白以及寄生虫感染筛查也均为阴性。思来想去，临床医生认为患者本次的脾脓肿与外伤史相关。可是，病原体又是哪儿来的呢？有文献报道：脾脓肿可以依靠血行播散感染，原发灶可以起源于远处，也可以由邻近感染灶经由腹膜间隙扩散感染。在所有感染灶中，感染性心内膜炎被视为最常见的感染源，约占脾脓肿所有病因的10%~20%。其他感染来源还包括伤寒、疟疾、尿路感染、骨髓炎、中耳炎、肺炎、阑尾炎以及盆腔感染。相邻区域感染包括胰腺炎、胰腺癌、腹膜后或膈下脓肿、憩室炎等。在所有脾脓肿病例中，有约一半患者脓肿腔内可发现微生物菌群。最常导致脾脓肿的细菌为葡萄球菌、链球菌、肠球菌、沙门氏菌、大肠埃希菌、克雷伯菌以及变形杆菌和假单胞菌。另外在免疫抑制人群中常可发现分枝杆菌和念珠菌感染。单灶性脓肿多与细菌感染有关，而粟粒性或多灶性脓肿则通常与真菌和分枝杆菌感染相关。脾脓肿的典型临床表现为持续高热、左上腹痛以及脾肿大三联征。若感染累及胸膜，则原本局限在左上腹的疼痛可牵涉至左肩。此时咳嗽和深呼气可加重患者的胸膜刺激，肋脊角压痛也有可能伴随出现。体格检查可发现左侧肺底听诊有啰音、叩诊为浊音。实验室检查一般表现为白细胞增加以及核左移，但在免疫抑制患者中可能特征不明显。血培养阳性可支持该诊断。影像学检查对于病灶的定位、鉴别甚至后续指导治疗具有十分重要的作用。有35%患者的腹部立位平片可发现腹部存在异常的低密度灶，其中80%患者胸片可见左侧横膈抬高、存在胸腔积液或左肺下叶不张。但平片所得的征象一般为非特异性的，仍需进行后续检查以验证诊断。脾脏超声敏感性高，且操作简单、无创。因此也是脾脏脓肿诊断和鉴别诊断中的优选影像学检查。其特征超声表现为单房或多房的低回声或无回声病变，腔内可有分隔或组织碎片。彩色多普勒由于可探测血流情况，因而有助于鉴别脓肿和肿瘤（脓肿腔内无血管）。在超声的基础上进行增强CT扫描则可进一步协助诊断。脾脓肿的典型增强CT表现为病灶内低密度，增强后有外周强化，念珠菌感染可表现为“牛眼征”。除了超声和增强CT，脾脓肿的核磁共振（MRI）表现也很有特点。典型表现为T1序列的低信号和T2序列的等/高信号。核医学在脾脓肿诊断中也有一席之地。当以锝99m标记白细胞后可以区分急性感染和脾梗死，急性表现为核素摄取增加，而梗死表现为局灶性信号缺损。若病变区域出现气体和气液平则有较大把握认为患者存在化脓性脓肿，尽管也有部分非化脓性脾梗死患者有以上两种表现。在治疗方面，经验性使用抗生素应作为所有脾脓肿患者的起始治疗方案，血培养应当同时进行。在存在免疫抑制或免疫缺陷的患者中，必要时还需要进行抗真菌和抗痨治疗。当血培养和药敏试验结果得出后，应第一时间选用敏感抗生素治疗。另外，虽然脾切除可能会导致术后患者对带荚膜细菌免疫力下降，但当感染无法控制时也需要适时引流甚至行脾脏切除。引流方面，可以采取超声引导下或CT引导下的经皮穿刺。一项对39例脾脓肿患者的回顾性研究表明：对脾脓肿感染患者行脾切除术、开放引流术、药物治疗、经皮引流术的生存率分别为94%、50%、70%和%。经皮穿刺不仅可对脓腔进行诊断性穿刺并留样做进一步微生物培养，后续还可以以8F或10F猪尾管留置对脓腔做充分引流。当临床和影像学评估认为脓液已被引流完全后应立刻拔除导管。一般留置导管时间为1-2周，导管留置相关并发症包括出血、脓胸、气胸和瘘管形成。需要注意，若患者的脓肿为多房、或间隔组织较厚、坏死碎片较多，则引流相对困难，需要考虑手术治疗。在了解了脾脓肿的一系列特点和临床处理后，让我们继续