大柴胡汤的经典解读与临床应用
引入
胡希恕（-）被称为“大柴胡医生“，临床上有用：
大柴胡汤合桂枝茯苓丸治哮喘、脑病；大柴胡汤加生石膏治肺炎高热；大柴胡汤合桃核承气汤治肾衰；大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治阑尾炎、胆囊炎；大柴胡汤合茵陈蒿汤治黄疸型急性肝炎。大塚敬节（～）被称为“日本汉方的天才”，《临床应用伤寒论解说》曾言：大柴胡汤是使用最多的药方，用于胆石症、肝炎、高血压、习惯性便秘、肥胖症及其他疾病，应用范围较广。大柴胡汤方（如《伤寒论》试解No.）
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）生姜五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（擘）大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。柴胡+黄芩+半夏=透邪、退热、解郁、和胃、止呕等枳实+芍药+大黄=攻下、解痉、止痛等生姜+大枣=养胃、和胃等黄煌教授读经典方证的重要语词：①出现频率比较高；②客观性比较强；③表述具有特异性。具体如下：一、伤寒发热《伤寒论》试解No.：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。《伤寒论》试解No.：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。往来寒热：1）发冷发热持续反复；2）对外界环境过敏；3）休作有时性。汗出不解：持续发热，常规发汗退热药无效，提示内有积热。故用大柴胡汤泻下退热。二、呕吐《伤寒论》试解No.：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《伤寒论》试解No.：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。呕吐：比较剧烈，或伴有腹痛，或腹泻，上腹部不适三、按之心下满痛者《金匮要略-腹满寒疝宿食病篇》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。心下满痛：心下-从剑突至两肋弓下，即整个上腹部；满痛-上腹部胀满膨隆，有明显压痛及抵抗感。四、郁郁微烦者《伤寒论》试解No.：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《外台秘要》：常欲自恚（huì，怒之意），心腹满痛，内外有热，烦呕不安者，大柴胡汤主之。不愉快貌：大柴胡汤证的精神心理症状，易怒是特征。因此大柴胡汤有退热、止呕、泻下、除胀、解郁之功效，因此可针对退热-感染性发热性疾病、止呕-胃及食管反流、泻下-便秘类疾病、除胀-上腹胀痛类疾病、解郁-失眠抑郁类疾病。大柴胡汤适用人群希波格拉底（公元前年-前年）：知道什么人患了病，比知道人患了什么病更重要。叶天士《临证指南医案-呕吐门叶案》：凡论病先究体质、形色、脉象......以病乃外加于身也！黄煌：看病如看表，症状是秒针，病名是分针，体质是时针。一、上半身饱满（望体型）：①体格壮实或肥胖老年人多见；②面宽方圆，咬肌发达，下颌部肥厚突出；③肩宽、颈短，胸背厚实，肋夹角钝角。女性多丰乳肥臀（往往Ccup以上），男性多大腹便便，营养过剩者居多。二、表情严肃：①表情严肃，怒气冲冲，面部肌肉僵硬，满脸横肉；②或脸红脖子粗，易怒，好斗，争强好胜；③常有头痛、眩晕、睡眠障碍、血压高等。（《外台秘要》：常欲自恚（huì，怒之意），心腹满痛，内外有热，烦呕不安者，大柴胡汤主之。）三、上腹部膨隆：①上腹部膨隆，按压充实有力，叩之有鼓音；②腹肌紧张，或两肋弓下有抵抗感；③患者多进食后腹胀、嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。四、口气重舌苔厚：①口干、口苦、口臭；②伴有发热时，可见舌苔厚，或黄或焦黄。
五、胰胆胃病多见：如胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃及食管反流症
总结：大柴胡人——脸宽胸大肚儿凸，苔厚口臭易发怒。
体质解释：热结在里——一种体内食物、代谢产物容易停滞的实热性体质，消化道的壅堵充实状态；以体格壮实肥胖、上腹部胀满为特征，胰胆病、代谢病、胃肠功能紊乱等多见。体型特征明显，腹证有特异性。
方证解释：
《伤寒论》：热结在里。
张璐：少阳经邪，渐入阳明之腑，或误下引邪内犯，而过经不解之证。
王晋三：下阳明无形之热。
柯韵伯：半表半里气分之下药。
《伤寒论译释》：少阳病兼里气壅实。
适用疾病（黄煌教授的病案）
一、胆石症、胆囊炎（往往伴呕吐、发热）：①本方需大量服用，以泻为度；②如伴黄疸，合用茵陈蒿汤；③胆绞痛、大便干结者，加芒硝或玄明粉5g。动物实验显示，大柴胡汤能抑制胆结石的形成。
按之心下满痛是关键：①慢性胆囊炎、胆结石静止期，按压上腹部有抵抗感者，可用本方；②大便不成型者，只要有上腹部满痛，依然可以用本方，但建议加黄连；③胆病史可作为大柴胡汤识别的依据之一。
：胆结石术后腹泻：55岁男性，cm/61kg，-06-03初诊
病史：去年下半年胆结石切除术后，腹泻日十余次，入睡困难，鼻腔热伴出血，易胃胀，口干口苦，声音易哑。
体征：体格中等，脸红油，眼睑红，咽喉红，舌红苔滑苔黄，脉滑，腹肌紧张。
处方：大柴胡汤加减：柴胡20g、黄芩15g、半夏15g、枳壳20g、白芍15g、制大黄5g、黄连5g、干姜5g、红枣20g，7剂。
疗效（-07-01）：大便日3-4次，鼻衄止，苔薄，口干苦减轻。
二、胰腺炎：大柴胡汤是本病的专方和必效方，无论急性慢性均可使用，不拘于便秘腹痛有无，舌苔厚即可服用，需间断性服用较长时间。
：急性胰腺炎并大面积脑梗：65岁男性，cm/95kg
病史：-2-17发热3日入院诊为急性胰腺炎合并胆管结石。19日下午患者出现谵语不认人，医院SICU重症监护，入院后差38.5℃，血压血糖高。常规予以中药灌肠（药物组成不详）病情继续加重，意识不清伴右侧肌张力增高。CT示：大面积脑梗。有大柴胡汤面容。
-2-20：大柴胡汤加减，柴胡30g、黄芩18g、姜半夏20g、白芍18g、大黄20g、枳实30g、厚朴30g、桃仁20g、芒硝12g、生姜15g、红枣10g（颗粒）。
-2-23：因SICU将上方予以灌肠治疗，未见药效。患者仍然持续昏迷，大便未通。经沟通，2月23日13：00上方稀释ml后予鼻饲给药，药后8小时（晚21：00）患者排出大量大便。此后患者又出现三次排便。
-2-24：患者持续鼻饲给药，2月24日意识迅速恢复，已经可以睁眼。右侧肌力、言语能力逐渐恢复，但口齿不清。现患者可自主进流质饮食，仍嗜睡。待病情稳定后做康复治疗。
三、胃食管反流病（GERD）：中老年人40-70岁为发病高峰年龄，男性多发（男女发病率之比为2.4：1），肥胖超重普遍存在。以下症状可以考虑用大柴胡汤：①进食后症状加重；②夜半口干苦；③晨起咽喉有黄黏痰；④口臭。
：反流性食管炎/面宽暗红上腹紧：30岁男性，cm/75kg，-1-25初诊
病史：反流性食管炎，经常反酸。心率快，运动时次/min，伴有胸闷呼吸不畅。大便质硬，便后肛周出血。后背毛囊炎经久不愈。强直性脊柱炎确诊7年，最近晨僵疼痛。
体征：面宽大暗红油光，头发浓密，舌暗红。脐下紧张，上腹部充实。
处方：大柴胡汤加减，柴胡20g、黄芩15g、姜半夏15g、枳壳30g、白芍15g、制大黄5g、黄连5g、干姜5g、红枣20g，症减改隔日服，15剂
-2-08：用药后，面红褪，反酸消失，停西药。药后心率降低（运动时次/min），守原方。
总结：只要有反流按之心下满痛（反流性食管炎），伴其他疾病（如哮喘、心律不齐、肛肠病、高血压等）也可使用大柴胡汤。
值得