孕妇稀奇的“阑尾炎”
宁波一院妇产科姚锋祥
怀孕是一件幸福的事,因为它是爱情的产物。一位准妈妈，经过八个多月妊娠，看着腹部一天天隆起越来越明显，滋生很多欢乐，特别是感到那小生命不停地在叩打自己的腹部，幸福满满的。
那天晚饭后边休息，边谈点家常，还在不断遐想宝宝会长得怎么样，像爸爸多还像妈妈多，多么希望能很快见到宝宝，没想到这时突然出现右下腹疼痛，而且特别剧烈，难道胎儿真的要出来了吗？一下子吓坏了家人，医院就诊。
首诊妇产科医生不敢怠慢，立即进行了胎心监护，仔细检查孕妇的腹痛只局限于右下腹，排除了宫缩引起腹痛的可能。血常规白细胞有点高（12.1×/L，中性粒细胞百分率74.8%，中性粒细胞绝对值9.1×/L，红细胞4.08×/L，血红蛋白11.6g/dl，血小板×/L），但其它炎性指标不高（超敏C反应蛋白3mg/L）。又马上安排了B超检查，结果双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；右下腹未见明显包块及游离液性暗区。综合孕妇的表现与一系列检查，患者右下腹局限性疼痛，局部有压痛，不得不考虑“妊娠合并阑尾炎”可能（右下腹疼痛与压痛是诊断阑尾炎重要的依据），因为手术条件限制，医院进一步诊断治疗。
孕妇先医院，都考虑“妊娠合并阑尾炎”，因为有早产风险，受围产医学条件等因素限制，最后次日凌晨转来我院，这时已经过了五个小时。
急诊外科医师为了慎重起见又复查了血常规等，医院类同，没有发现明显异常。急诊外科医师马上请了我们产科会诊，我们仔细询问了病史，对于八个月的孕妇，突然出现腹痛，产科不得不排除有没有胎盘早剥可能，因为后者是妊娠晚期可能出现的非常危险的并发症，好在产科B超没有明显胎盘剥离征象，暂时没感到有大的危机。但总隐隐觉得这位孕妇的腹痛似乎存在什么问题，却一时找不到更好的答案。只得先考虑“妊娠晚期；腹痛待查，不排除阑尾炎可能”。建议先用点抗生素，密切观察病情，过了几个小时，天都亮了，患者的腹痛又有加重倾向，再次请我们产科会诊。
经过反复推敲和充分讨论，虽然该患者无典型的阑尾炎表现，却又是“典型”的妊娠期阑尾炎表现。妊娠期阑尾炎常无明显转移性右下腹痛，压痛点位置也因增大的妊娠子宫而升高，反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症反应不明显。患者虽然有白细胞增高，妊娠期生理性白细胞也会升高，故对炎症参考意义不大，但CRP作为炎症指标并未升高，不能排除腹痛由其他原因导致的可能。由于情况特殊，如果出现意外会涉及到二个生命，还是决定行剖腹探查，也就是说用手术方式打开腹部查明腹痛的原因。经过与患者反复沟通，好在家人非常通情达理，同意进行剖腹探查术。
腹部剖开后，看到的景象（见图一）让我们大吃一惊。腹膜后可见紫红色陈旧性血块及积血，约50ml，吸尽积血后发现右侧子宫角部表面可见血管的自发性破裂，原来是极为罕见的子宫表面血管的自发性破裂出血，继续探查发现子宫表面还有几条怒张的血管（图二）。
这个假冒的“阑尾炎”终于露出真实面目。
《红楼梦》里曾说过：女人是水做的骨肉。而从妇产科的医学角度，我更同意女人是血做的骨肉。
万幸的是，因为手术及时，出血量并不是很多，并未影响宫内胎儿的生命力。考虑到患者是妊娠晚期，必须终止妊娠才可对子宫进行缝扎止血。当机立断，立即行剖宫产术并在出血血管处缝扎止血，最后母子平安。
手术结束后，我想起了《急诊医师值班日志》中的一句话：任何一个医生都是从菜鸟开始起飞，流汗流泪也流血，掉肉掉发还掉魂。随着我国二胎政策的放开，有越来越多的准妈妈孕育着新生命。而每一次孕育，都有着不可预测的风险！作为医护人员的我们，当慎之又慎，为新生命的诞生保驾护航！
一、本病例再次证明，了解腹痛的起病方式很重要，对于突然起病的腹痛一定不能忘记血管性疾病。
二、孕妇出现腹痛对外科医生、妇产科医生、急诊科医生，或内科医生，都是巨大的挑战。多学科合作非常重要，如果未及时行剖腹探查术，未及时发现腹痛的真正原因，后果不堪设想！
三、患者配合不可或缺。对八个多月孕妇要选择剖腹去查明腹痛的原因，大多数公众会有顾虑，很难得到理解，如果剖腹手术还是查不清原因更难得到理解。但作为一位医师没有选择，必须面对，这就是医学！
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