↑别忘了 1.壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面； 2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面。 壁层、脏层腹膜的区别※
神经支配
感受刺激
痛觉
临床表现
壁层
体神经
对各种刺激敏感
定位准确
局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据。
脏层
自主神经
对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感
钝痛，定位较差
钝痛局限于脐周腹中部。
第一节 急性化脓性腹膜炎
A.按临床经过——急性、亚急性和慢性；※B.按病因——细菌性与非细菌性；※C.按发病机制——继发性与原发性；※D.按累及范围——弥漫性与局限性。※ （一）病因及病理生理※
病因
常见致病菌
1.继发性（最常见）
最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。
最多见：大肠杆菌；其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。
2.原发性
细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。
溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
（二）临床表现 1.腹痛——最主要：剧烈，持续性，难以忍受。 2.恶心、呕吐。 3.感染中毒，甚至休克症状。 4.体温、脉搏变化 体温升高、脉搏加快。 注意——年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快。 若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。 5.体征 （1）视——※ 急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。 腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。 腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。 （2）触—— 腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。 胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。 （3）叩——※ 胃肠胀气——鼓音； 胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失； 腹腔内积液较多——移动性浊音。 （4）听——肠鸣音减弱或消失。
临床表现（继发）
1、腹膜刺激征：持续剧烈全腹痛、腹肌紧张、明显腹膜刺激征是该病的重要临床标准
2、腹膜炎病人出现腹胀、脉搏加快、体温下降说明：病情加重、恶化、最重要指标为腹胀
（三）辅助检查 1.血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例增高； 病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 2.影像学 ①X线：立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象；胃肠穿孔——膈下游离气体。 ②CT——对实质性脏器病变的诊断。 ③B超——腹腔积液。 3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质 ——病因※
A.草绿色透明腹水
结核性腹膜炎
B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味
胃十二指肠穿孔
C.含食物残渣
饱食后穿孔
D.血性、胰淀粉酶含量高
急性重症胰腺炎
E.稀薄、脓性，略有臭味
急性阑尾炎穿孔
F.血性、臭味重
绞窄性肠梗阻
G.不凝血
腹腔内出血
四、治疗要点 1.非手术治疗 适应证——病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势，或伴有严重心肺疾病不能耐受手术，以及原发性腹膜炎者。 包括：半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素等。 2.手术治疗 （1）适应证： ①非手术治疗6～8小时后（不超过12小时）不缓解或反而加重者； ②腹腔内原发病严重，如胃肠、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘等所致； ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克； ④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。 （2）手术原则： 探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流等。 （3）术后处理： 继续禁食、胃肠减压、补液、抗生素治疗，保证引流管通畅，注意重要脏器功能及DIC的发生，防治并发症。
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