技能过关-每日一练
05/31
今天复习的是病史采集+病例分析
没接触过，不会做病史采集题？
答题模板了解一下
每天做题前看一遍，抄一遍
医路通网校总结了一套病史采集万能模板，如果你还不知道病史采集题怎么做，那么就先把这个万能模板背下来！（背完10分到手）
万能模板
简要病史：xxx（题目）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）
（2）xx症状的特点
（3）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
（4）伴随症状[与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]
2.诊疗经过
（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院做过的检查项目）
（2）治疗用药（具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效）
（二）其他相关病史（3分）
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等
（2）相关病史、有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
*注：这里某系统疾病病史的意思指的是，若患者的症状是咳嗽、咳痰2天，这是呼吸系统疾病的症状，所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。
二、问诊技巧（2分）（不要写在答题纸上，考官根据以上你回答的内容酌情给这2分）
1.条理性强，能抓住重点
2.能围绕病情询问
万能公式背完了，现在做题练习一下，请严格按照题目要求作答！
真题演练-病史采集
简要病史：男性，45岁。腹痛3天，停止排气、排便2天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
总分：15分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食柿子、黑枣或异物，有无饮酒、剧烈运动。
（2）腹痛：部位、性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素。腹痛与停止排气、排便的关系。
（3）大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。（如该症状改为“腹痛伴腹泻、呕吐”，需要问到呕吐的次数，呕吐物性状及量，腹泻的次数、大便性状和量，有无黏液、脓血等）
（4）伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：腹部透视或腹部立位X线平片。
（2）治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况。
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓塞、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。
点击此处查看答案解析真题演练-病例分析
女，35岁。停经40天。阴道流血5天，下腹痛2小时。
患者停经40天，5天前出现阴道淋漓流血，深咖啡色，2小时前突然出现左下腹剧烈疼痛，自觉头晕、肛门坠胀，急诊就诊，既往体健，月经规律，15岁初潮，月经周期28～30天，持续5～7天。结婚2年未避孕，未孕。
查体：查体：T36.1℃，P次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，全腹压痛（+），以左下腹为著，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。四肢皮肤湿冷。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道有少许血性分泌物，后穹窿饱满；宫颈举痛（+），宫体稍大稍软；左侧附件区可触及不规则包块，边界不清，触痛（+）。
实验室检查:血常规:Hb67g/L，RBC2.2×/LWBC4.2×/L，分类正常，Plt×/L
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断（4分）
1.异位妊娠（答“左输卵管妊娠破裂或流产”得2.5分，答“宫外孕”得2分）
2.失血性休克
3.失血性贫血
（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）（6分）
1.异位妊娠（左输卵管妊娠破裂或流产）
（1）青年女性，结婚2年不孕。
（2）既往月经规律，出现停经、阴道流血、突发下腹疼痛，肛门坠胀。
（3）查体：全腹压痛（+），以左下腹为著，移动性浊音（+）。
（4）妇科检查：阴道有少许血性分泌物，后穹窿饱满；宫颈举痛（+），宫体稍大稍软；左侧附件区可触及不规则包块，边界不清，触痛（+）。
2.失血性休克
（1）腹痛、阴道流血，头晕
（2）心率快（次/分），血压低（80/50mmHg），贫血貌，睑结膜和口唇苍白，腹部移动性浊音（+）。四肢皮肤湿冷。Hb67g/L。
3.失血性贫血：阴道流血，贫血貌，睑结膜和口唇苍白。Hb67g/L。
三、鉴别诊断（4分）
1.黄体破裂
2.急性阑尾炎
3.流产
4.盆腔炎性疾病（答“急性盆腔炎”或“急性输卵管炎”亦得0.5分）
5.卵巢囊肿蒂扭转
四、进一步检查（4分）
1.血或尿HCG检测
2.妇科B超检查
3.阴道后穹窿穿刺或B超引导下穿刺。
4.复查血常规（0.5分），血型和交叉配血（答对1项得0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.积极纠正休克，纠正贫血（补液、输血、扩容）。
2.尽快急诊手术治疗
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