战友
阿刀分享了一个他一辈子都忘不了的病例，大家来一起看看是怎么回事吧！妊娠7月患者，术前诊断阑尾炎，术中却发现是误诊，甚至一度怀疑切开了子宫……来一起看看是怎么回事吧。病例简介：
现病史：患者青年女性，停经7个月，右下腹痛共5天，加重2天。近5天来，有恶心、呕吐等不适，在院外抗炎治疗，未见明显好转，病情逐渐加重。
查体：右下腹麦氏点稍上方有固定的压痛、反跳痛。范围很局限，患者疼痛定位准确。
辅助检查：WBC：10.3×10^9/L，中性粒细胞比例：83%。B超提示有右下腹低回声影。胎儿超声未见异常。
入院后给予抗生素治疗效果不好，患者仍腹痛难忍。
初步诊断：腹痛原因待查，妊娠合并急性阑尾炎?拟行剖腹探查术。
手术治疗：按理论上说，取切口用腹直肌切口为好。但是这样的话口子较大，要在腹直肌上。那么就有一点偏内一点了，还易牵拉碰到子宫。
术者结合病人的实际情况分析：压痛很固定、范围也不是太宽，或许取阑尾切口，以最痛点进入会更好些。这样切口下方就是病灶，距离最近，不易伤及子宫。
经慎重考虑，最终选择阑尾切口进入：在麦氏点稍上方，自最痛点进入（如图1）。
图1.阑尾切口标记
依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，分离肌肉。每一个动作都很小心，怕动了「胎气」。
图2.依次切开皮肤各层
分离开肌肉，看到腹膜。还是好怕，不敢轻易打开，怕子宫和腹膜粘在一起。小心的用手反复轮了几下后，钳夹打开。
一打开，看到像血性羊水的液体从切口一直向外流，而且还看到像胎盘一样的组织露出（图3）。术者当时就蒙了。
图3.疑似打开子宫
到了这个时候，术者是真的怕了，冷汗直冒！
难道真的切开了子宫？可是子宫壁怎么可能那么薄呢？
继续手术，终于长舒一口气（图4）。
原来是卵巢囊肿蒂扭转！
图4.卵巢囊肿蒂扭转
女性的急腹症常常需要考虑妇科疾病与与普外科疾病，而这二者之间往往有着有着「剪不断，理还乱」的纠葛。
可能大多数妇产科医生都有着之前诊断为急慢性盆腔炎，后来发现是阑尾炎的经历；
而肯定也有不少普外科医生有过术前诊断阑尾炎，术中诊断是卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等的教训。相信这样的经历和教训并不令人愉快。
下面，笔者就为大家总结一下，看看妇科急腹症都有哪些要点吧！
妇科急腹症要点总结:
一、妇科急腹症的病因
妇科急腹症的原因较多，常见于以下几种：
1.出血
（1）外出血：外伤性阴道出血，多有外伤史，阴道流血新鲜，检查可见局部有伤口或血肿。
经血多为暗红色带粘液。与妊娠有关的阴道流血见于各种流产、葡萄胎、绒癌和宫外孕等。非妊娠性阴道流血见于功能失调性子宫出血、子宫或宫颈的良性或恶性肿瘤。
（2）内出血：异位妊娠输卵管破裂或流产、黄体破裂等。
需要注意的是此时可无阴道流血症状，内出血情况需要辅助检查（B超、后穹窿穿刺术）才能诊断。
2.感染
由于人工流产、IUD、子宫输卵管通液术、性传播疾病等所致感染而引起的盆腔炎症。
3.肿瘤并发症:多为卵巢肿瘤蒂扭转、肿瘤破裂等。
4.其他相关因素:如急性阑尾炎、肠梗阻、急性尿路感染、结石等。
二、妇科急腹症的诊断
诊断妇科急腹症必须依据病史、查体及相关的辅助检查结果方可作出正确诊断。
1.病史
由于病患者多以阴道流血及下腹痛就诊，故首先要问清月经史、月经周期、经期持续时间、末次月经日期。
其次要明确腹痛发生时间、部位、性质、有无放射性痛，以及有无恶心、呕吐、腹泻，有无手术史。
2.查体
（1）观察患者面貌、有无贫血征象、意识状态如何；并测血压、脉搏、体温；倾斜试验(tilttst)阳性反映循环血容量不足。
宫外孕、阑尾炎、脏器穿孔者活动多明显受限；肠梗阻、肾结石患者则不能静卧而辗转不安。
（2）听诊心、肺，如有内出血，可有心率加速的表现。
（3）腹部触诊了解腹肌紧张情况、有无压痛及反跳痛；深触了解包块部位、大小、触痛、可动性。叩诊有无移动性浊音。听诊肠鸣音，如连续3分钟未闻及即肠鸣音消失；肠鸣音亢进可能为早期肠梗阻的表现。
（4）妇科检查：窥器观察阴道、子宫颈有无出血或异常排出物(来源、量、性质)。
双合诊检查子宫是否增大、压痛，附件区有无包块及压痛，子宫是否有推举痛，后穹窿是否饱满，饱满者示盆腔内有积血或积液。
3.辅助检查
可联合超声及血β-hCG等检查项目，辅助诊断。
三、妇科急腹症的治疗
妇科急腹症的治疗经过上述诊查，大多能明确病因诊断，尚不能确诊者，需请有关科室会诊。
一旦明确诊断，应立即行病因治疗，如异位妊娠破裂或流产型、卵巢肿瘤蒂扭转等，应及时手术治疗。如患者一般情况差，术前准备不充足，不必做扩大手术。
对内出血休克者，应边抢救休克边准备手术，不必等待观察。如条件允许，对疑及卵巢肿瘤患者应在术中进行病理学检查，以使处理更为恰当。
妇科急腹症病情多较危急，如诊治不及时，不仅增加患者痛苦，甚至可危及患者生命。
故对妇科急腹症必须及时作出正确诊断,加强与其他各科室之间的配合并给予相应治疗。
来源：妇产时间
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