阑尾炎
急性阑尾炎
一、阑尾的解剖和生理
1．解剖
①阑尾是一条细长的盲管，长6～px，直径0.5～17.5px，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，通常为腹膜所包绕，远端游离于右下腹腔，内腔开口于回盲瓣远侧2～75px处。
②体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见（2/3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。阑尾位置变异很大。
③阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10、11胸节相接，当急性阑尾炎发作时，表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）。而当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉性痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。
④阑尾动脉：是无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。
⑤阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
⑥其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。阑尾的淋巴管引流到至结肠淋巴结。
2．阑尾生理阑尾黏膜能分泌黏液使管腔润滑，其深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生与成熟。阑尾能蠕动，可将阑尾腔内的食物碎屑或粪便排至盲肠，也能吸收水分与电解质。
二、病因和病理类型
1．病因：①阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等；②细菌入侵：G—杆菌及厌氧菌繁殖；③胃肠道疾病影响。
2．病理类型
①急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔阻塞，各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。
②急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。
③坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。
④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。
三、临床表现
1．症状
（1）腹痛：70％～80％的急性阑尾炎具有典型的转移性腹痛的特点，腹痛多起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。
（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻。盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔或并发门静脉炎时可出现畏寒、高热或轻度黄疸。
2．体征
（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征：
①结肠充气试验：一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者为阳性。
②腰大肌试验：左侧卧位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方。
③闭孔内肌试验：屈曲右髋并被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌。
④直肠指诊：直肠右前壁触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔。直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感，提示有直肠膀胱隐窝处积脓。
3．实验室检查：
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。
（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞。若明显血尿则应考虑泌尿系结石等病变。
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断：根据转移性腹痛和右下腹局限性压痛的特点，即可确诊。
2．鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎等鉴别。
注意：①对急性阑尾炎诊断最有意义的临床症状是转移性右下腹疼痛。
②对急性阑尾炎诊断最有意义的体征是右下腹固定性压痛。其阳性意义大于腰大
肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性。
③痛程较长的急性阑尾炎，可发展为阑尾周围脓肿，解题时应注意此知识点。
④阑尾炎炎症可经阑尾静脉→回结肠静脉→门静脉→肝脏，故急性阑尾炎可引起
门静脉炎、肝脓肿。
⑤急性阑尾炎的渗液可经右下腹髂窝流至盆腔，引起急性盆腔炎。
五、并发症
1．腹腔脓肿：常发生在盆腔、膈下或肠间隙，表现为腹胀、压痛性包块及全身中毒症状。多为阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，B超、CT可助定位。治愈3个月后可行阑尾切除术。
2．内、外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
3．门静脉炎：系阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
六、治疗与手术并发症
1．手术治疗：早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条，根据腹腔感染程度、积脓多少决定是否放置腹腔引流管。
（3）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，不必强求做阑尾切除术，可给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。如无局限趋势，应行切开引流术。
2．手术并发症
（1）切口感染：最常见。多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。
（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。
（3）粘连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、切口异物、术后卧床所致。
（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过25px时，术后残株易复发炎症。
（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变。引流管硬，压迫盲肠壁引起坏死等原因造成。
七、特殊类型阑尾炎
临床特点
处理原则
婴幼儿
①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐等
②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征
③穿孔率达30％，并发症及死亡率较高
早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流
老年人
①症状、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治
②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高
及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理
妊娠期
①因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧
②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不明显
③因子宫增大，腹膜炎不易被局限而在腹腔内扩散
④炎症发展后易导致流产和早产
①妊娠后期的感染难控制，应尽早行阑尾切除术
②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激
③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除病变阑尾
支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和
A．内脏小神经
B．第10胸神经
C．第12胸神经D．内脏大神经E．第1腰神经
阑尾易发生坏死的解剖因素是A．阑尾腔狭细B．阑尾为盲端器官C．阑尾动脉为无侧支终末血管D．阑尾腔内细菌含量大
E．阑尾扭曲
急性阑尾炎常见的典型临床表现A．阵发性右下腹痛B．腰大肌试验阳性C．发热D．转移性腹痛
E．恶心、呕吐
关于小儿急性阑尾炎，错误的是A．病情发展快且重B．右下腹体征明显C．穿孔率达80％D．并发症及死亡率较高E．宜早期手术
老年急性阑尾炎的临床特点是A．阑尾容易缺血、坏死B．腹痛、恶心明显C．常有寒战、高热D．右下腹压痛明显E．显著腹肌紧张
女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是A．行阑尾切除术B．围手术期加用黄体酮C．手术切口应偏低D．尽量不用腹腔引流E．可应用广谱抗生素
1．B；2．C；3．D；4．B；5．A；6．C
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